8. Konferencja pt. „Wybrane problemy otorynolaryngologii – możemy pomóc prawie każdemu” – relacja i streszczenie z wykładu

Wczesne wykrywanie wad słuchu

Możemy pomóc prawie każdemu, bo stosowane obecnie w praktyce klinicznej metody badania słuchu pozwalają na diagnozowanie pacjentów w każdym wieku, także niemowląt i bardzo małych dzieci, które nie są w stanie wykonywać poleceń specjalisty, mówił prof. dr hab. Krzysztof Kochanek, sekretarz naukowy IFPS.

W ramach programu wczesnej interwencji słuchowej staramy się objąć opieką wszystkie grupy wiekowe – od noworodka do seniora. Jego filarami są badania przesiewowe, wczesna diagnostyka oraz wczesne leczenie i rehabilitacja. Cele diagnostyki narządu słuchu są takie same dla wszystkich grup wiekowych. Jednak u dzieci najważniejsze jest określenie wielkości ubytku słuchu, a następnie określenie rodzaju ubytku słuchu. U dorosłych na pierwszym miejscu jest określenie rodzaju ubytku słuchu, a przede wszystkim wczesna diagnostyka guzów nerwu słuchowego.

We współczesnej diagnostyce narządu słuchu dysponujemy nie tylko metodami audiologicznymi, takimi jak audiometria czy badania elektrofizjologiczne (obiektywne), lecz także metodami obrazowymi i molekularnymi. W przypadku dzieci skrining odbywa się już w 2.–3. dniu życia, a diagnostyka – od 2. tygodnia życia, co potem umożliwia szybką terapię i rehabilitację. W diagnostyce najmłodszych pacjentów największe znaczenie mają metody obiektywne, które pozwalają na prześledzenie całej drogi słuchowej – od ucha zewnętrznego i środkowego aż do kory mózgowej. Do metod tych zaliczamy audiometrię impedencyjną, emisje otoakustyczne, słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu oraz słuchowe potencjały średniolatencyjne i korowe. Zastosowanie tych metod u małych dzieci służy ocenie progu słyszenia i rozpoznaniu rodzaju ubytku słuchu, a także wczesnemu wykrywaniu wrodzonych zaburzeń słuchu, mówił prof. Krzysztof Kochanek.

Na badania obiektywne powinny być kierowane noworodki z nieprawidłowym wynikiem badania przesiewowego słuchu, mówił prof. Kochanek, podkreślając, że w trakcie tych badań używane są urządzenia mobilne, a samo badanie przesiewowe jednego dziecka zajmuje zaledwie 20 sek. Odczyt jest automatyczny – wiadomo więc natychmiast, czy zapisane parametry słuchu są zgodne z normą. Tą metodą można wykonywać badania także na odległość u osób starszych. W Instytucie koncepcja badań przesiewowych u osób starszych powstała już wiele lat temu i – jak zaznaczał prof. Kochanek – zostanie prawdopodobnie wdrożona z ciągu kilku najbliższych lat. Każda osoba w wieku senioralnym, która zgłosi się do Światowego Centrum Słuchu z zaburzeniami słuchu, uzyska taką pomoc.

Zaburzenia równowagi w starzejącym się społeczeństwie

Jesteśmy w stanie pomóc prawie każdemu pacjentowi z zaburzeniami równowagi, bo Światowe Centrum Słuchu jest jednym z nielicznych w Polsce ośrodków dysponującym nowoczesną aparaturą do diagnozowania zawrotów głowy i prowadzącym rehabilitację ruchową osób z zaburzeniami równowagi, w tym u pacjentów w wieku senioralnym, którzy częściej niż młodsi cierpią z ich powodu, mówiła dr n. med. Grażyna Tacikowska, kierownik Zakładu Otoneurologii IFPS.
Zawrotów głowy doznaje raz w miesiącu przynajmniej 20 proc. naszej populacji. Wydolność narządu równowagi u osoby zdrowej może być różna – ktoś jest w stanie ustać na jednej nodze z zamkniętymi oczami bardzo długo, a ktoś inny nie będzie w stanie tego zrobić nawet przez krótki czas. To norma. Niepokojące jest natomiast, jeśli osoba, która była w stanie wykonać takie ćwiczenie, nieoczekiwanie zaczyna mieć z nim problem, wyjaśniała dr Grażyna Tacikowska, podkreślając, że zawroty głowy stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza osób po 65. roku życia. Ostre zawroty głowy nie stanowią zwykle zagrożenia zdrowia czy życia, ale mogą istotnie zaburzać codzienne funkcjonowanie.

Utrzymanie równowagi zależy od odbioru informacji wzrokowej, z receptorów w mięśniach, stawach czy skórze oraz z błędnika. Jeśli jeden z tych elementów zostaje zakłócony, mogą się pojawiać zaburzenia równowagi, którym towarzyszą nudności czy problemy z widzeniem, wreszcie zmęczenie i trudności z koncentracją. Objawy zaburzeń równowagi mogą być zróżnicowane. Pacjenci często mają problemy z ich opisaniem (niektórzy z nich mogą być postrzegani przez otoczenie jako niesubordynowani, męczący dla innych). W przypadku osób młodszych, aktywnych zawodowo zawroty głowy uniemożliwiające normalną pracę mogą stać się przyczyną życiowej tragedii. Dużym problemem jest zaburzenie określane jako zależność wzrokowa – kiedy mózg nie radzi sobie z napływem informacji z poszczególnych narządów zmysłów, toruje zbytnio drogę dla informacji wzrokowych, czego skutkiem są zaburzenia równowagi. Takie dolegliwości nasilają się w miejscach, gdzie panuje duży ruch, jest kolorowo, np. w centrach handlowych, wesołych miasteczkach itp. Pacjenci w takich miejscach doznają zawrotów głowy, są zdezorientowani, niektórzy dostają nawet ataku paniki.
Leczenie zaburzeń równowagi jest złożone, często stosuje się kilka różnych terapii (farmakoterapia, chirurgia, psychoterapia, modyfikacja diety i stylu życia). Jego podstawą, szczególnie przy zawrotach przewlekłych wynikających z zaburzeń błędnika, jest jednak rehabilitacja ruchowa. Przy zawrotach mających inne niż uszne przyczyny jest ona stosowana jako uzupełniająca.

Wstępem do leczenia i rehabilitacji ruchowej jest ustalenie rodzaju zaburzeń funkcjonalnych u pacjenta, co można zrobić za pomocą testów czynnościowych, takich jak posturografia dynamiczna, badanie dynamicznej ostrości wzroku i testy obrotowe. Światowe Centrum Słuchu dysponuje nowoczesnymi urządzeniami, które umożliwiają przeprowadzenie takich badań, a następnie postawienie właściwej diagnozy. Dlatego nierzadko po pomoc do Zakładu Otoneurologii kierowani są pacjenci z całej Polski.

Zaburzenia głosu i ich leczenie


Jesteśmy w stanie pomóc prawie każdemu pacjentowi z zaburzeniami głosu, bo w Światowym Centrum Słuchu mamy zespół doświadczonych specjalistów, ciągle się kształcimy i szukamy nowych rozwiązań, mówiła dr n. med. Elżbieta Włodarczyk, kierownik Kliniki Rehabilitacji.

Głos to wibracje wytwarzane przez drgające fałdy głosowe. Jest nośnikiem naszych emocji, elementem komunikacji werbalnej. Używamy go, nie zastanawiając się, czy robimy to prawidłowo. Jednak osoby, które pracują głosem, mogą się uczyć, jak go używać, aby mu nie zaszkodzić. Takie zajęcia z emisji głosu prowadzone są już na niektórych uczelniach pedagogicznych, mówiła dr Elżbieta Włodarczyk. Jest szansa, że dzięki tym zajęciom absolwenci tych szkół unikną problemów z głosem, które teraz ma wielu pedagogów. Obecnie tzw. czynnościowe zaburzenia głosu, spowodowane nieprawidłową jego emisją, występują nierzadko u nauczycieli, a także innych osób pracujących głosem.
Głos jest charakterystyczny i niepowtarzalny jak linie papilarne – każdy ma inną barwę i skalę. Taki prawidłowo brzmiący, „zdrowy głos” nazywamy eufonicznym. Według klasyfikacji Europejskiej Unii Foniatrów za pierwszy niepokojący objaw zaburzeń głosu – zaznaczała dr Elżbieta Włodarczyk – uznaje się chrypkę, czyli zaszumienie z turbulencyjnym szmerem powietrza nieregularnie przechodzącego w czasie fonacji przez głośnię. Natomiast zaburzenia głosu określamy według tej klasyfikacji jako dysfonię. Jest to wielopostaciowe zaburzenie głosu dotyczące wszystkich jego składowych akustycznych (częstotliwości, natężenia, czasu trwania i barwy). Klasyfikacja ta przewiduje trzy stopnie (lekki, średni i ciężki) dysfonii. Zaburzenia te mogą mieć różne przyczyny:

  • organiczne, związane ze zmianami patologicznymi w obrębie krtani, które mogą występować w przebiegu zapaleń bakteryjnych czy wirusowych; towarzyszą chorobom ogólnym takim jak cukrzyca, choroby endokrynologiczne, awitaminozy, niedokrwistość bądź są konsekwencją urazów. Do zmian organicznych zaliczamy również zmiany obrzękowe fałdów głosowych spowodowane np. paleniem papierosów, polipy, guzki głosowe czy zmiany naczyniowe;
  • czynnościowe, będące skutkiem nieprawidłowej techniki tworzenia głosu, czyli tego, jak napinamy mięśnie krtani i szyi podczas fonacji. Mogą być skutkiem nadmiernego napinania mięśni krtani (hiperfunkcyjne, 65 proc.) lub obniżonego ich napięcia (hipofunkcyjne, 19 proc.). Do ich powstawania przyczyniają się także zaburzenia słuchu;
  • psychogenne, spowodowane stanem emocjonalnym czy stresem: w skrajnym przypadku w trudnych sytuacjach nagle tracimy głos.

Najpoważniejszym zaburzeniem głosu jest afonia, czyli całkowity brak głosu dźwięcznego, głos staje się bezdźwięczny – pacjent posługuje się wtedy szeptem. Istnieje też pojęcie „głosu zastępczego” – to przypadki, kiedy z powodu zmian organicznych, np. nowotworów krtani, dochodzi do usunięcia całkowitego lub częściowego fałdów głosowych albo krtani. Głos tworzony jest wtedy w przełyku albo uzyskany za pomocą protezy głosu.

Obecnie w leczeniu zaburzeń czynnościowych stosowane są różne formy fizykoterapii, m.in. terapia manualna. W przypadku przyczyn organicznych pacjent trafia na konsultacje do fonochirurga, który – jeśli okaże się to niezbędne – zaproponuje mu leczenie operacyjne. Każdy pacjent z zaburzeniami głosu może więc liczyć na fachową pomoc.

Modelowanie głosu w praktyce klinicznej

Fonochirurgia to minimalnie inwazyjna chirurgia fałdów głosowych, której celem jest zachowanie lub poprawa ich funkcji. Zabiegi fonochirurgiczne mogą sprawić, że pacjent mający ogromne problemy z wydobyciem głosu może go odzyskać, mówiła dr n. med. Beata Miaśkiewicz, fonochirurg, ordynator w Klinice Audiologii i Foniatrii IFPS.

Z podstawowych technik fonochirurgicznych jedną z częściej wykonywanych jest laryngoplastyka iniekcyjna, mówiła dr Beata Miaśkiewicz. Podstawowym wskazaniem do jej zastosowania jest niewydolność fonacyjna głośni, kiedy to fałdy głosowe podczas tworzenia głosu nie schodzą się i powstaje tzw. szczelina fonacyjna. Taka niewydolność występuje m.in. przy jednostronnym porażeniu fałdu głosowego, presbyfonii (głos senioralny), występowaniu blizny fałdów głosowych czy tzw. rowku głośni.

Podczas zabiegu do fałdów głośni wstrzykuje się materiał allo- lub autogenny. Ma to na celu modelowanie kształtu szpary głośni dla uzyskania jak najlepszego zwarcia fonacyjnego. W latach 2009–2020 w IFPS wykonano ponad 640 takich zabiegów, w większości u pacjentów z jednostronnym porażeniem fałdu głosowego, ale także u pacjentów senioralnych ze zmianami zanikowymi w obrębie fałdów. Z danych GUS wynika, że za 30 lat w Polsce seniorzy będą stanowić prawie 40 proc. społeczeństwa. Osoby z tej grupy pozostaną dłużej aktywne zawodowo. W tym kontekście możliwość zastosowania metod poprawiających jakość głosu wydaje się niezwykle istotna, zaznaczała dr Beata Miaśkiewicz.

W podobnych przypadkach u większości pacjentów możemy metodami chirurgicznymi poprawić jakość głosu i komfort życia, jednak pod warunkiem właściwej procedury kwalifikacyjnej, podkreślała dr Miaśkiewicz. Pacjenci wymagają opieki wielopłaszczyznowej, w tym rehabilitacji głosu. U niektórych konieczna jest ona jeszcze przed operacją, a po zabiegu – obligatoryjnie.


Kiedy oddychamy przez nos…


Możemy pomóc prawie każdemu, bo staramy się podążać za pacjentem – słuchać tego, co on mówi i jak mówi. Lekarz może m.in. usłyszeć, że pacjent ma niedrożny nos, wyjaśniała dr Malgorzata Buksińska z zespołu rynochirurgii IFPS.
Sześć obecnych w mowie głosek ma charakter nosowy – podczas ich wymawiania powietrze jest wydychane zarówno przez usta, jak i przez nos, natomiast w przypadku pozostałych głosek – tylko przez usta. Jednak w różnych stanach chorobowych dochodzi do tzw. nosowania otwartego – wszystkie głoski nabierają wówczas charakteru nosowego. Najczęściej taka sytuacja ma miejsce u pacjentów z wadami rozszczepowymi podniebienia (usuwanymi podczas operacji z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej), ale też z obniżonym napięciem podniebienia. W tym przypadku pomaga zabieg polegający na elektrostymulacji podniebienia.

Kiedy z kolei nos staje się niedrożny i głoski, które powinny być wymawiane nosowo, pacjent wymawia, wydychając powietrze jedynie przez usta, mówimy o tzw. nosowaniu zamkniętym. Tak dzieje się podczas infekcji, alergii (uczulenie powodujące katar i obrzęk śluzówki nosa), a także w przypadku występowania przeszkód anatomicznych takich jak skrzywiona przegroda nosowa, przerost migdałka gardłowego u dzieci, polipy w przebiegu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych.


Niedrożny nos może powodować nie tylko nosowanie, lecz także seplenienie, bo przy wydychaniu powietrza w obrębie jamy ustnej tworzą się różne tory. Ponadto język w różny sposób układa się na zębach, dlatego w głosie można usłyszeć charakterystyczne świsty. Pacjenci z niedrożnym nosem odczuwają potrzebę dobierania powietrza, co zakłóca płynność mowy i bywa dla nich krępujące.


Niedrożny nos może powodować nieprawidłowy rozwój twarzy, dlatego szczególnie ważne jest, aby dzieci prawidłowo oddychały przez nos. Ciągłe uchylanie ust sprawia, że zaczynają wiotczeć mięśnie warg, policzków i żwaczy, przez co dziecko nieprawidłowo je. Na skutek nieprawidłowego ustawiania szczęki pojawiają się wady zgryzu, które potem muszą być korygowane chirurgicznie. Ponieważ pacjent ma nieprawidłowo ustawione zęby, zaczyna nimi zgrzytać, co powoduje stopniowe niszczenie szkliwa. Uważne słuchanie pacjenta ułatwia diagnostykę i pracę z nim. Wielu – jak zaznaczała dr Małgorzata Buksińska – jest odsyłanych na konsultację do IFPS przez logopedów, którzy pracują z pacjentami mającymi wady wymowy, ale bez większych efektów.


Czy muzyka jest potrzebna do życia?


Muzykoterapia to jeden z najstarszych i najbardziej uniwersalnych sposobów oddziaływania na ciało, psychikę i duszę człowieka. Dobierając konkretne ćwiczenia muzykoterapeutyczne przy wykorzystaniu elementów składowych bogactwa muzyki, możemy pomóc prawie każdemu, przekonywała mgr NMT Barbara Kaczyńska, sekretarz programu „Muzyka w rozwoju słuchowym człowieka” oraz koordynator Zespołu Muzykoterapii.


Pitagoras grał swoim pacjentom na lirze i obserwował, jakie przynosi to efekty. Dzisiaj wiadomo, że muzyka stymuluje wiele obszarów mózgu jednocześnie, zaś doświadczenia muzyczne, jakich dostarczamy dzieciom, przyspieszają rozwój połączeń neuronalnych w mózgu, poprawiają zdolności poznawcze oraz kognitywne. Obecnie muzykoterapia oparta jest o metody potwierdzone naukowo i standardy pracy akceptowane przez takie organizacje jak American Music Therapy Association oraz Polskie Stowarzyszenie Muzykoterapeutów, podkreślała mgr Barbara Kaczyńska. Kiedy zatem muzykoterapeuta gra czy śpiewa podczas zajęć, to zawsze ma to ściśle określony cel – ma stymulować rozwój, a w przypadku osób z zaburzeniami słuchu – słuch pacjenta.


W Światowym Centrum Słuchu realizowany jest program „Muzyka w rozwoju słuchowym człowieka”, którego celem jest przyspieszenie rehabilitacji słuchu małych pacjentów, m.in. po wszczepieniu implantu ślimakowego. W terapii wykorzystywane są elementy muzyczne takie jak natężenie dźwięku, wibracja, harmonia, dynamika, melodyka. Do muzykoterapii opartej na metodach zaakceptowanych przez stowarzyszenia dodaliśmy własne elementy, tworząc program adresowany do pacjentów z zaburzeniami słuchu.


Percepcja i interpretacja dźwięków tworzących muzykę jest znacznie trudniejsza niż odbiór dźwięków mowy, zwłaszcza dla dzieci posiadających implant lub aparat słuchowy, podkreślała mgr Barbara Kaczyńska. Nie trzeba idealnie słyszeć muzyki, aby brać udział w zajęciach muzykoterapeutycznych – elementem ważnym dla pacjentów z zaburzeniami słuchu jest rytm. Dla pacjentów wychodzących ze świata ciszy staje się on pierwszym i najbardziej zrozumiałym komunikatem.


Podczas sesji muzykoterapeutycznej pracujemy w wielu obszarach, mówiła mgr Barbara Kaczyńska. Wstępem do zajęć jest muzyczne przywitanie i odreagowanie w ruchu, potem mali pacjenci wykonują ćwiczenia, których celem jest: rozwój umiejętności wykrywania i różnicowania dźwięków, integracja zmysłów poprzez rytm, doskonalenie wrażliwości słuchowej i rozwijanie wrażliwości emocjonalnej, rozwijanie mięśni narządów artykulacyjnych, umiejętności motorycznych, kształtowanie reakcji ruchowej w oparciu o bodźce dźwiękowe, nauka prawidłowego oddychania, stymulacja kory mózgowej poprzez słuchanie specjalnie skomponowanej muzyki oraz ćwiczenia połączone z ruchem i plastyką.


Muzykoterapia to proces rozłożony w czasie – przyspiesza rozwój słuchowy pacjenta, ale efekty nie pojawią się po kilku zajęciach. Niestety nie wszyscy rodzice małych pacjentów mają świadomość, jak ważną rolę w rozwoju słuchowym pełnią sesje muzykoterapeutyczne i jak ważna jest systematyczna praca. Toteż zdarzały się sytuacje, w których nie zgłaszali się oni z dzieckiem w wyznaczonych terminach na ćwiczenia, a potem nie mogli zrozumieć, dlaczego z powodu kilku nieobecności nie może ono dalej uczęszczać na zajęcia.


Światowe Centrum Słuchu IFPS to jeden z nielicznych jeszcze na świecie ośrodków oferujących pacjentom z zaburzeniami słuchu rehabilitację słuchu z zastosowaniem muzykoterapii. Zajęcia odbywają się w niewielkich grupach. Jak bowiem podkreśla mgr Barbara Kaczyńska, „pacjent nie jest dla nas przypadkiem klinicznym tylko człowiekiem, któremu trzeba pomóc”.


Czy konsensusy dotyczące badań przesiewowych słuchu zawarte w Warszawie można upowszechnić na świecie?
Nie ma innego niż Polska kraju na świecie, w którym pacjent dostaje tak dużo w zakresie otorynolaryngologii, głównie w ramach refundacji ze środków publicznych. To sytuacja unikatowa, dlatego do Światowego Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach przyjeżdża tak wielu specjalistów z całego świata, aby przyjrzeć się organizacji pracy naszego ośrodka – mówił podczas swojego wystąpienia prof. Piotr H. Skarżyński, ekspert WHO, wiceprezydent Międzynarodowego Towarzystwa Telemedycyny i e-Zdrowia, ekspert WHO ds. zdrowia cyfrowego, członek założyciel Światowego Forum Słuchu przy WHO.


Od wielu lat wykonujemy najwięcej na świecie operacji poprawiających słuch, podkreślał prof. Piotr. H. Skarżyński. W Światowym Centrum Słuchu przeprowadza się połowę operacji wykonywanych w Stanach Zjednoczonych przez 150 ośrodków otochirurgicznych. Warto też podkreślić, że Polska to jeden z nielicznych krajów na świecie, w których badania przesiewowe słuchu wykonuje się na tak szeroką skalę. Jest to efekt pracy prof. Henryka Skarżyńskiego, który już na początku lat 90. wraz z doc. Marią Góralówną opracował program badań przesiewowych słuchu u noworodków, a w 1998 roku był sygnatariuszem konsensusu podpisanego w Mediolanie dotyczącego tych badań. Konsensus ten stał się punktem wyjścia wielu działań mających na celu uświadamianie opinii społecznej, także decydentom i politykom, jak ważne dla współczesnych społeczeństw jest wczesne wykrywanie zaburzeń słuchu. Jedną z takich akcji była w 2007 r. wystawa IFPS w Parlamencie Europejskim na temat ówczesnych możliwości badania słuchu, wzroku i mowy. Z inicjatywy prof. Henryka Skarżyńskiego przygotowano, a następnie podpisano 22 czerwca 2011 r. podczas 10. Kongresu Europejskiej Federacji Towarzystw Audiologicznych (EFAS) Europejski Konsensus Naukowy pt. „Badania przesiewowe słuchu u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym” oraz Europejski Konsensus Naukowy „Badania przesiewowe słuchu, wzroku i mowy u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym”. Stały się one podstawą do opracowania „Konkluzji Rady UE nt. wczesnego wykrywania i leczenia zaburzeń komunikacyjnych u dzieci z uwzględnieniem zastosowania narzędzi e-zdrowia”, która została przyjęta w Brukseli 2 grudnia 2011 r. Gdyby te konsensusy nie zostały opracowane – zaznaczał prof. Piotr H. Skarżyński – w krajach UE trudno byłoby o finansowanie projektów badań przesiewowych. Ponadto przyjęcie tych dokumentów uświadamiało społeczeństwu europejskiemu, jak wielkim problemem są coraz bardziej powszechne zaburzenia słuchu i jak ważne jest wczesne ich wykrywanie i leczenie. Z badań wynika, że niedosłyszące dzieci gorzej się uczą i zachowują od prawidłowo słyszących rówieśników – połowa z nich przynajmniej raz nie zdaje z klasy do klasy. O podobnych konsekwencjach niewykrytego i nieleczonego niedosłuchu nikt jednak w tamtym czasie nie wiedział. Uświadomienie tego m.in. rodzicom i nauczycielom zmieniło ich podejście do tego problemu.


Realizując w ramach Konkluzji kolejne programy badań przesiewowych w kraju, Instytut rozpoczął jednocześnie ich promocję na czterech kontynentach – w Europie, Azji, Afryce i Ameryce Południowej. Działania Instytutu stanowią wzór dla innych krajów. „Polska to zrobiła, to my też tak zrobimy” – taki sposób myślenia obowiązuje już w wielu regionach świata, gdzie oprócz idei badań przesiewowych promowane są także opracowane w Kajetanach narzędzia telemedyczne. Pomoc Instytutu w zakresie badań przesiewowych jest bezcenna, zwłaszcza w tych krajach, gdzie poziom opieki zdrowotnej jest znacznie niższy niż w Polsce.