Kajetany 16 listopada 2020 r.

Rekomendacja  dotycząca wszczepienia drugiego implantu ślimakowego w procedurze sekwencyjnej.

^{Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Dziecięcych oraz  Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej Instytutu  Fizjologii I Patologii Słuchu w Kajetanach  *}

Leczenie całkowitej i częściowej głuchoty metodą wszczepienia implantu ślimakowego jest obecnie powszechnie stosowaną metodą leczniczo-terapeutyczną zarówno u dzieci jak i dorosłych. Wszczepienie implantu ślimakowego jednousznie (unilateral CI) jest bezpieczne i skuteczne u dzieci, i jak wykazano w systematycznym przeglądzie literatury (Bond i inni 2009) prowadzi do poprawy osiągnięć szkolnych i zwiększa prawdopodobieństwo skutecznego nauczania w systemie edukacji ogólnodostępnej. Stwierdzono również, że największe korzyści uzyskuje się w przypadku wczesnej implantacji w porównaniu do implantacji odroczonej w czasie.

Europejski konsensus dotyczący stosowania implantów ślimakowych obustronnie został przyjęty podczas dyskusji okrągłego stołu na Kongresie Europejskich Towarzystw Otorynolaryngologicznych (EUFOS) w Wiedniu w 2007r (Skarżyński H.Current European opinions on bilateral cochlear implants. Programme of 6^th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery 2007; 115). Badania nad stosowaniem implantów dwuusznych (bilateral CI) na przestrzeni ostatnich lat przyniosły kolejne dowody na to, że stosowanie implantów ślimakowych obustronnie pozwala na osiągnięcie przez pacjenta dodatkowych korzyści w porównaniu z implantem wszczepianym jednostronnie.

Wszczepienie drugiego implantu, zwłaszcza po upływie długiego czasu (kilku lat) w stosunku do pierwszego przynosi korzyści wynikające ze słyszenia obuusznego (tzw efekty obuuszne), należy jednak liczyć się z różnicami w przetwarzaniu słuchowym w uchu wcześniej implantowanym w porównaniu z uchem implantowanym później. Różnice te mogą wynikać z wielu przyczyn takich jak:

1. innego przebiegu deprywacji sensorycznej peryferyjnej jak i centralnej w obu uszach, co związane jest głównie z różną długością okresów braku dostępu do dźwięku w uchu prawym i w uchu lewym.
2. innych właściwości bioelektrycznych złącza elektroda – elementy neuronalne (inna głębokość insercji elektrod, inne umiejscowienie elektrod w ślimaku względem zakończeń neuronalnych po jednej i drugiej stronie)
3. różnicy w technologii procesora mowy oraz implantu w uchu prawym i lewym w ramach produktów jednego producenta lub w przypadku zastosowania systemu implantu innego producenta

W celu odpowiedzi na pytanie, czy różnice w technologii implantów wszczepianych pacjentom dwuusznie w procedurze sekwencyjnej mogą wpływać na osiągane korzyści słuchowe przeprowadzono przegląd literatury. Przeanalizowano 146 artykułów na temat stosowania dwuusznego implantów i korzyści obuusznych. Największą część artykułów uzyskano korzystając z wyszukiwania elektronicznego. Wykorzystano do tego celu bazy PubMed, Ovid Google Scholar oraz powszechnie dostępne metody wyszukiwania internetowego. Jako słowa kluczowe w wyszukiwaniu użyto: “cochlear implant(s)”, „bilateral”, „sequential”, „ systematic review”, „device(s)”. Wybrano te pozycje literaturowe w których autorzy wspominają o wszczepieniu w procedurze sekwencyjnej drugiego implantu znacznie różniącego się od pierwszego (implantu tego samego producenta różniącego się z powodu zastosowania nowszej technologii bądź implantu innego producenta)

Sherf i współautorzy (2007) przedstawili wyniki korzyści słuchowych ze wszczepienia drugiego implantu u 33 dzieci, z czego połowa pacjentów miała inny system implantu wszczepiony po drugiej stronie (tego samego producenta ale nowszą technologię lub implant innego producenta).

Strom-Roum H, i współautorzy (2012) raportowali wyniki korzyści z drugiego implantu wszczepionego sekwencyjnie u 73 dzieci, z których pięcioro otrzymało inny (nowszy) implant tego samego producenta, różniący się znacznie elektrodą oraz sposobem stymulacji elektrycznej, a troje otrzymało implant innego producenta.

Peters i wsp. (2007) włączyli do grupy badawczej dzieci implantowane po dwóch stronach różniącymi się implantami tego samego producenta.

Wolfe i wsp. (2007) przeprowadzili badania w grupie 12 sekwencyjnie implantowanych dzieci z których pięcioro otrzymało nowszy znacznie różniący się implant tego samego producenta

Zeitler i wsp. (2008) opublikował wyniki 56 dorosłych i 26 dzieci implantowanych sekwencyjnie. Sześciu dorosłych i sześcioro dzieci używało inne strategie kodowania sygnału w obu procesorach tego samego producenta.

Autorzy wyżej wymienionych prac wykazali korzyści ze stosowania drugiego implantu w procedurze sekwencyjnej oraz nie zauważyli żadnych negatywnych konsekwencji stosowania dwóch  różniących urządzeń u jednego pacjenta.

Ponadto w opublikowanej przez Lammers i wsp. (2014) metaanalizie 19 prac stwierdzono, że w 5 badaniach u dzieci stosowano w drugim uchu implant innego producenta. W pracy nie przedstawiono żadnego dowodu na negatywny wpływ (mniejsze i/lub brak korzyści) stosowania w procedurze sekwencyjnej implantów dwóch różnych producentów. Natomiast stwierdzono, że długi okres między wszczepieniem pierwszego i drugiego implantu może prowadzić do zmniejszenia szans na wystąpienie korzyści ze słyszenia obuusznego.

Opublikowane zostały również dwie prace na temat stosowania w procedurze sekwencyjnej u dorosłych dwóch znacząco różniących się implantów. Dorman i Dahlstom (2004) badali korzyści rozumienie mowy u dwóch pacjentów, u których wszczepiono jako drugi implant innego producenta. Autorzy zwrócili uwagę na to, że z uwagi na różnicę w liczbie aktywnych elektrod w uchu prawym i lewym oraz z uwagi na całkiem różne strategie kodowania, reprezentacja sygnału fonicznego docierająca do ośrodkowego układu nerwowego będzie inna z obydwu stron. Pomimo tego zaobserwowano znaczną poprawę rozumienia mowy po wszczepieniu drugiego implantu, różniącego się znacznie od pierwszego. W badaniach Tylera i wsp. (2007) wzięło udział 3 pacjentów, u których wszczepiono dwa implanty różnych producentów oraz 3 pacjentów, którym wszczepiono dwa znacznie różniące się implanty tego samego producenta. Na podstawie uzyskanej poprawy rozumienia mowy po wszczepieniu drugiego implantu autorzy stwierdzili, że możliwe jest uzyskanie obuusznych korzyści słuchowych w przypadku gdy wszczepione obustronnie implanty różnią się:

• elektrodami (inna długość, różna liczba zakończeń stymulujących)
• stosowaną strategią kodowania sygnału
• liczbą kanałów przetwarzania informacji fonicznej
• częstością impulsów stymulujących

Na zakończenie należy nadmienić, że w artykule Firszt i wsp. (2008) znalazła się opinia, że wszczepienie w procedurze sekwencyjnej dwóch systemów implantów pochodzących od różnych producentów prowadzi co prawda do różnic w reprezentacji sygnału, jednakowoż podobne różnice mogą występować pomiędzy uszami w przypadku wszczepienia dwóch identycznych urządzeń.

Na podstawie dokonanego przeglądu literatury można jednoznacznie stwierdzić, iż zarówno dzieci jak i dorośli osiągają większe korzyści z dwóch implantów ślimakowych niż z jednego implantu. W szczególności:

• wszystkie efekty związane z dwuusznością: supresja przestrzenna sygnałów zakłócających, sumowanie głośności, efekt cienia głowy mogą występować u pacjentów implantowanych dwuusznie wpływając na poprawę lokalizacji źródła dźwięku i rozumienia mowy w szumie;
• w grupie dzieci implantowanych obustronnie następuje znaczna poprawa w zakresie nabywania kompetencji językowych w porównaniu do grupy dzieci korzystających z jednego implantu;
• w grupie pacjentów dorosłych stymulacja bilateralna, w ocenie subiektywnej, wpływa na poprawę jakości życia w porównaniu do stymulacji unilateralnej;
• nie sugeruje się krytycznego odstępu czasu pomiędzy operacjami przy implantowaniu sekwencyjnym, jako czynnika wpływającego na możliwości uzyskania korzyści ze stymulacji bilateralnej;
• w procedurze sekwencyjnej dopuszcza się wszczepienie drugiego implantu znacznie różniącego się od pierwszego (implantu tego samego producenta różniącego się z powodu zastosowania nowszej technologii bądź implantu innego producenta).

* Rekomendacja opracowana podczas obrad Okrągłego Stołu  XLIII Krajowej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Problemy otorynolaryngologii dziecięcej w codziennej praktyce „ Kajetany 8-9 listopada 2020 Kajetany . Prof. IFPS dr hab. A. Lorens

^Literatura:

^{Wybrane pozycje literaturowe w których raportowane jest wszczepienie w procedurze sekwencyjnej drugiego implantu znacznie różniącego się od pierwszego (implantu tego samego producenta różniącego się z powodu zastosowania nowszej technologii bądź implantu innego producenta)}

^{Dorman, M. F., Dahlstrom, L. (2004). Speech understanding by cochlear-implant patients with different left- and right-ear electrode arrays. Ear and Hearing,25, 191–194}

^{Firszt, Jill B.; Reeder, Ruth M.; and Skinner, Margaret W., ,”Restoring hearing symmetry with two cochlear implants or one cochlear implant and a contralateral hearing aid.” Journal of Rehabilitation Research and Development.45,5. 749-768. (2008)}

^{Lammers MJ, Venekamp RP, Grolman W, et al. Bilateral cochlear implantation in children and the impact of the inter-implant interval.Laryngoscope2014;124:993–9}

^{Litovsky RY, Johnstone PM, Godar SP. Benefits of bilateral cochlear implants and/or hearing aids in children. Int J Audiol2006;45 (suppl):S78–91.}

^{Peters, B. R., Litovsky, R., Parkinson, A., et al. (2007). Importance of age and post implantation experience on speech perception measures in children with sequential bilateral cochlear implants. Otol Neurotol,28,649–657.}

^{Ramsden JD, Gordon K, Aschendorff A, et al. European bilateral pediatric cochlear implant forum consensus statement. Otol Neuro-tol2012;33:561–5.2.}

^{Scherf F, van Deun L, van Wieringen A, et al. Hearing benefits of second-side cochlear implantation in two groups of children. Int J Pediatr Oto-rhinolaryngol2007;71:1855–1863.}

^{Strom-Roum H, Laurent C, Wie OB. Comparison of bilateral and unilateral cochlear implants in children with sequential surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:95–99}

^{Tyler, R. S., Dunn, C. C., Witt, S. A., et al. (2007). Speech perception and localization with adults with bilateral sequential cochlear implants.EarHear,28, S86–S90.}

^{Wolfe J, Baker S, Caraway T, et al. 1-year post activation results for sequentially implanted bilateral cochlear implant users. Otol Neurotol2007;28:589–596.}

^{Zeitler DM, Kessler MA, Terushkin V, et al. Speech perception benefits of sequential bilateral cochlear implantation in children and adults: A retrospective analysis. Otol Neurotol 2008;29:314–325}