Rekomendacja dotycząca wszczepienia drugiego implantu ślimakowego w procedurze sekwencyjnej.

Kajetany 16 listopada 2020 r.

Rekomendacja  dotycząca wszczepienia drugiego implantu ślimakowego w procedurze sekwencyjnej.

Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Dziecięcych oraz  Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej Instytutu  Fizjologii I Patologii Słuchu w Kajetanach  *

Leczenie całkowitej i częściowej głuchoty metodą wszczepienia implantu ślimakowego jest obecnie powszechnie stosowaną metodą leczniczo-terapeutyczną zarówno u dzieci jak i dorosłych. Wszczepienie implantu ślimakowego jednousznie (unilateral CI) jest bezpieczne i skuteczne u dzieci, i jak wykazano w systematycznym przeglądzie literatury (Bond i inni 2009) prowadzi do poprawy osiągnięć szkolnych i zwiększa prawdopodobieństwo skutecznego nauczania w systemie edukacji ogólnodostępnej. Stwierdzono również, że największe korzyści uzyskuje się w przypadku wczesnej implantacji w porównaniu do implantacji odroczonej w czasie.

Europejski konsensus dotyczący stosowania implantów ślimakowych obustronnie został przyjęty podczas dyskusji okrągłego stołu na Kongresie Europejskich Towarzystw Otorynolaryngologicznych (EUFOS) w Wiedniu w 2007r (Skarżyński H.Current European opinions on bilateral cochlear implants. Programme of 6th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery 2007; 115). Badania nad stosowaniem implantów dwuusznych (bilateral CI) na przestrzeni ostatnich lat przyniosły kolejne dowody na to, że stosowanie implantów ślimakowych obustronnie pozwala na osiągnięcie przez pacjenta dodatkowych korzyści w porównaniu z implantem wszczepianym jednostronnie.

Wszczepienie drugiego implantu, zwłaszcza po upływie długiego czasu (kilku lat) w stosunku do pierwszego przynosi korzyści wynikające ze słyszenia obuusznego (tzw efekty obuuszne), należy jednak liczyć się z różnicami w przetwarzaniu słuchowym w uchu wcześniej implantowanym w porównaniu z uchem implantowanym później. Różnice te mogą wynikać z wielu przyczyn takich jak:

  1. innego przebiegu deprywacji sensorycznej peryferyjnej jak i centralnej w obu uszach, co związane jest głównie z różną długością okresów braku dostępu do dźwięku w uchu prawym i w uchu lewym.
  2. innych właściwości bioelektrycznych złącza elektroda – elementy neuronalne (inna głębokość insercji elektrod, inne umiejscowienie elektrod w ślimaku względem zakończeń neuronalnych po jednej i drugiej stronie)
  3. różnicy w technologii procesora mowy oraz implantu w uchu prawym i lewym w ramach produktów jednego producenta lub w przypadku zastosowania systemu implantu innego producenta

W celu odpowiedzi na pytanie, czy różnice w technologii implantów wszczepianych pacjentom dwuusznie w procedurze sekwencyjnej mogą wpływać na osiągane korzyści słuchowe przeprowadzono przegląd literatury. Przeanalizowano 146 artykułów na temat stosowania dwuusznego implantów i korzyści obuusznych. Największą część artykułów uzyskano korzystając z wyszukiwania elektronicznego. Wykorzystano do tego celu bazy PubMed, Ovid Google Scholar oraz powszechnie dostępne metody wyszukiwania internetowego. Jako słowa kluczowe w wyszukiwaniu użyto: “cochlear implant(s)”, „bilateral”, „sequential”, „ systematic review”, „device(s)”. Wybrano te pozycje literaturowe w których autorzy wspominają o wszczepieniu w procedurze sekwencyjnej drugiego implantu znacznie różniącego się od pierwszego (implantu tego samego producenta różniącego się z powodu zastosowania nowszej technologii bądź implantu innego producenta)

Sherf i współautorzy (2007) przedstawili wyniki korzyści słuchowych ze wszczepienia drugiego implantu u 33 dzieci, z czego połowa pacjentów miała inny system implantu wszczepiony po drugiej stronie (tego samego producenta ale nowszą technologię lub implant innego producenta).

Strom-Roum H, i współautorzy (2012) raportowali wyniki korzyści z drugiego implantu wszczepionego sekwencyjnie u 73 dzieci, z których pięcioro otrzymało inny (nowszy) implant tego samego producenta, różniący się znacznie elektrodą oraz sposobem stymulacji elektrycznej, a troje otrzymało implant innego producenta.

Peters i wsp. (2007) włączyli do grupy badawczej dzieci implantowane po dwóch stronach różniącymi się implantami tego samego producenta.

Wolfe i wsp. (2007) przeprowadzili badania w grupie 12 sekwencyjnie implantowanych dzieci z których pięcioro otrzymało nowszy znacznie różniący się implant tego samego producenta

Zeitler i wsp. (2008) opublikował wyniki 56 dorosłych i 26 dzieci implantowanych sekwencyjnie. Sześciu dorosłych i sześcioro dzieci używało inne strategie kodowania sygnału w obu procesorach tego samego producenta.

Autorzy wyżej wymienionych prac wykazali korzyści ze stosowania drugiego implantu w procedurze sekwencyjnej oraz nie zauważyli żadnych negatywnych konsekwencji stosowania dwóch  różniących urządzeń u jednego pacjenta.

Ponadto w opublikowanej przez Lammers i wsp. (2014) metaanalizie 19 prac stwierdzono, że w 5 badaniach u dzieci stosowano w drugim uchu implant innego producenta. W pracy nie przedstawiono żadnego dowodu na negatywny wpływ (mniejsze i/lub brak korzyści) stosowania w procedurze sekwencyjnej implantów dwóch różnych producentów. Natomiast stwierdzono, że długi okres między wszczepieniem pierwszego i drugiego implantu może prowadzić do zmniejszenia szans na wystąpienie korzyści ze słyszenia obuusznego.

Opublikowane zostały również dwie prace na temat stosowania w procedurze sekwencyjnej u dorosłych dwóch znacząco różniących się implantów. Dorman i Dahlstom (2004) badali korzyści rozumienie mowy u dwóch pacjentów, u których wszczepiono jako drugi implant innego producenta. Autorzy zwrócili uwagę na to, że z uwagi na różnicę w liczbie aktywnych elektrod w uchu prawym i lewym oraz z uwagi na całkiem różne strategie kodowania, reprezentacja sygnału fonicznego docierająca do ośrodkowego układu nerwowego będzie inna z obydwu stron. Pomimo tego zaobserwowano znaczną poprawę rozumienia mowy po wszczepieniu drugiego implantu, różniącego się znacznie od pierwszego. W badaniach Tylera i wsp. (2007) wzięło udział 3 pacjentów, u których wszczepiono dwa implanty różnych producentów oraz 3 pacjentów, którym wszczepiono dwa znacznie różniące się implanty tego samego producenta. Na podstawie uzyskanej poprawy rozumienia mowy po wszczepieniu drugiego implantu autorzy stwierdzili, że możliwe jest uzyskanie obuusznych korzyści słuchowych w przypadku gdy wszczepione obustronnie implanty różnią się:

  • elektrodami (inna długość, różna liczba zakończeń stymulujących)
  • stosowaną strategią kodowania sygnału
  • liczbą kanałów przetwarzania informacji fonicznej
  • częstością impulsów stymulujących

Na zakończenie należy nadmienić, że w artykule Firszt i wsp. (2008) znalazła się opinia, że wszczepienie w procedurze sekwencyjnej dwóch systemów implantów pochodzących od różnych producentów prowadzi co prawda do różnic w reprezentacji sygnału, jednakowoż podobne różnice mogą występować pomiędzy uszami w przypadku wszczepienia dwóch identycznych urządzeń.

Na podstawie dokonanego przeglądu literatury można jednoznacznie stwierdzić, iż zarówno dzieci jak i dorośli osiągają większe korzyści z dwóch implantów ślimakowych niż z jednego implantu. W szczególności:

  • wszystkie efekty związane z dwuusznością: supresja przestrzenna sygnałów zakłócających, sumowanie głośności, efekt cienia głowy mogą występować u pacjentów implantowanych dwuusznie wpływając na poprawę lokalizacji źródła dźwięku i rozumienia mowy w szumie;
  • w grupie dzieci implantowanych obustronnie następuje znaczna poprawa w zakresie nabywania kompetencji językowych w porównaniu do grupy dzieci korzystających z jednego implantu;
  • w grupie pacjentów dorosłych stymulacja bilateralna, w ocenie subiektywnej, wpływa na poprawę jakości życia w porównaniu do stymulacji unilateralnej;
  • nie sugeruje się krytycznego odstępu czasu pomiędzy operacjami przy implantowaniu sekwencyjnym, jako czynnika wpływającego na możliwości uzyskania korzyści ze stymulacji bilateralnej;
  • w procedurze sekwencyjnej dopuszcza się wszczepienie drugiego implantu znacznie różniącego się od pierwszego (implantu tego samego producenta różniącego się z powodu zastosowania nowszej technologii bądź implantu innego producenta).

* Rekomendacja opracowana podczas obrad Okrągłego Stołu  XLIII Krajowej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Problemy otorynolaryngologii dziecięcej w codziennej praktyce „ Kajetany 8-9 listopada 2020 Kajetany . Prof. IFPS dr hab. A. Lorens

Literatura:

Wybrane pozycje literaturowe w których raportowane jest wszczepienie w procedurze sekwencyjnej drugiego implantu znacznie różniącego się od pierwszego (implantu tego samego producenta różniącego się z powodu zastosowania nowszej technologii bądź implantu innego producenta)

Dorman, M. F., Dahlstrom, L. (2004). Speech understanding by cochlear-implant patients with different left- and right-ear electrode arrays. Ear and Hearing,25, 191–194

Firszt, Jill B.; Reeder, Ruth M.; and Skinner, Margaret W., ,”Restoring hearing symmetry with two cochlear implants or one cochlear implant and a contralateral hearing aid.” Journal of Rehabilitation Research and Development.45,5. 749-768. (2008)

Lammers MJ, Venekamp RP, Grolman W, et al. Bilateral cochlear implantation in children and the impact of the inter-implant interval.Laryngoscope2014;124:993–9

Litovsky RY, Johnstone PM, Godar SP. Benefits of bilateral cochlear implants and/or hearing aids in children. Int J Audiol2006;45 (suppl):S78–91.

Peters, B. R., Litovsky, R., Parkinson, A., et al. (2007). Importance of age and post implantation experience on speech perception measures in children with sequential bilateral cochlear implants. Otol Neurotol,28,649–657.

Ramsden JD, Gordon K, Aschendorff A, et al. European bilateral pediatric cochlear implant forum consensus statement. Otol Neuro-tol2012;33:561–5.2.

Scherf F, van Deun L, van Wieringen A, et al. Hearing benefits of second-side cochlear implantation in two groups of children. Int J Pediatr Oto-rhinolaryngol2007;71:1855–1863.

Strom-Roum H, Laurent C, Wie OB. Comparison of bilateral and unilateral cochlear implants in children with sequential surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:95–99

Tyler, R. S., Dunn, C. C., Witt, S. A., et al. (2007). Speech perception and localization with adults with bilateral sequential cochlear implants.EarHear,28, S86–S90.

Wolfe J, Baker S, Caraway T, et al. 1-year post activation results for sequentially implanted bilateral cochlear implant users. Otol Neurotol2007;28:589–596.

Zeitler DM, Kessler MA, Terushkin V, et al. Speech perception benefits of sequential bilateral cochlear implantation in children and adults: A retrospective analysis. Otol Neurotol 2008;29:314–325