2. Konferencja pt.: „Współczesna diagnostyka zaburzeń głosu”

Wykład prof. Agaty Szkiełkowskiej, kierownika Kliniki Audiologii i Foniatrii IFPS, oraz dr Pauliny Krasnodębskiej, audiologa i foniatry z Kliniki Audiologii i Foniatrii IFPS

Oceniając sam głos, nie można poznać przyczyn jego zaburzeń. Dlatego diagnostyka sprowadza się przede wszystkim do oceny źródła głosu, tzn. krtani. Oprócz krtani dla tworzenia głosu istotne są narząd artykulacyjny i rezonacyjny oraz układ oddechowy, ponadto na proces ten ma także wpływ ogólny stan zdrowia pacjenta, jego stan psychiczny, postawa, czynniki kulturowe i środowiskowe. Oceny głosu i oceny funkcjonalnej krtani można dokonać, wykorzystując kilka metod:

a) wideostroboskopię umożliwiającą sprawdzenie stopnia napięcia, ruchomości i stanu strun głosowych oraz wykrycie zmian w krtani, również tych nowotworowych. Badanie wykonuje lekarz laryngolog lub foniatra, wykorzystując do tego celu wideolaryngoskop połączony z kamerą. Oświetlając krtań światłem stroboskopowym (przerywanym) o częstotliwości drgań różnej od częstości drgań fałdów głosowych, lekarz może zaobserwować ruchy fałdów głosowych w zwolnionym tempie i ocenić ich funkcjonowanie.

b) nasofiberoskopię – badanie, podczas którego za pomocą giętkiego nasofiberoskopu możliwe jest obejrzenie dróg oddechowych w trudno dostępnych miejscach.

Podczas wykładu została przedstawiona ścieżka diagnostyczna, którą pacjent przechodzi w poradni audiologicznej i foniatrycznej. Diagnostyka rozpoczyna się od wywiadu z pacjentem, którego celem jest ocena rozwoju mowy (w przypadku dzieci często będą przydatne informacje od logopedy, psychologa, pedagoga). Dane zebrane podczas tego wywiadu uzupełnia się poprzez badanie otolaryngologiczno-foniatryczne, badania przedmiotowe krtani i narządu artykulacyjnego. Niezwykle istotne w ocenie głosu i mowy jest też badanie słuchu. Słuch kontroluje bowiem brzmienie naszego głosu i jeśli jest on w jakiś sposób upośledzony, tracimy kontrolę nad jakością głosu.

Dr Paulina Krasnodębska przedstawiła złoty standard oceny foniatrycznej (krtani), do którego zaliczamy: badanie otorynolaryngologiczne, wideostroboskopię, ocenę subiektywną głosu, skalę percepcyjną GRBAS, akustyczną analizę głosu, Kwestionariusz Niepełnosprawności Głosowej (VHI), badane aerodynamiczne (MPT). Jak zaznaczyła, podejście do diagnostyki krtani ostatnio się zmieniło. Obecnie uważa się, że sama jej ocena na podstawie zdjęć laryngoskopowych jest niewystarczająca. Obraz musi być dynamiczny, aby ocenić ten narząd podczas fonacji (nagranie laryngowideostroboskopowe). Podczas badań ważna jest też stała metodologia – czynność krtani określamy najczęściej podczas fonacji samogłoski „e”, ponieważ napięcie aparatu fonacyjnego jest wtedy najmniejsze i to są najlepsze warunki do oceny pracy i budowy krtani.

Zasady stroboskopii (opracowane już prawie 200 lat temu) pozwoliły na obserwowanie cyklicznie poruszających się fałdów głosowych w zwolnionym tempie lub w zatrzymaniu. Ta metoda stała się kluczowym elementem videolaryngostroboskopii, uważanej obecnie za złoty standard diagnostyki krtani. Podczas wideolaryngostroboskopii badamy jakościowy przebieg drgań fałdów głosowych. Fiberoskopia stosowana jest u dzieci, zwłaszcza małych, u osób z nasilonymi odruchami wymiotnymi, w rehabilitacji głosu metodą bio-feedback. Największą zaletą badania fiberoskopowego jest możliwość oceny dynamiki przestrzeni gardła podczas tworzenia głosu.

Zaburzenia głosu można podzielić na czynnościowe i organiczne. Do czynnościowych zaburzeń głosu należy na przykład tzw. zaciskanie gardła podczas mówienia. Dr Paulina Krasnodębska podała, że czynnościowe zaburzenia głosu stanowią obecnie ok. 60 proc. diagnozowanych zaburzeń głosu (kiedyś stanowiły 16 proc.). Ich ilość przewyższa ilość zaburzeń wynikających ze zmian organicznych w krtani. Obserwacje prowadzone od lat w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu wskazują na to, że w ciągu ostatnich 30 lat proporcje wymienionych rodzajów zaburzeń głosu się odwróciły.

Ważne miejsce w diagnostyce zaburzeń głosu zajmuje wideolaryngostroboskopia. Badanie to umożliwia rozpoznanie asymetrii drgań fałdów głosowych, nieprawidłowości strukturalnych, również małych zmian organicznych i blizn podśluzówkowych. Pozwala też na rozgraniczenie zmian organicznych od czynnościowych i podział tych drugich na zaburzenia hyperfunkcjonalne (spowodowane zwiększonym napięciem krtani) i hypofunkcjonalne (spowodowane obniżonym napięciem krtani). Dzięki temu badaniu możemy też wykryć wczesne zmiany nowotworowe.

Jeśli chodzi o wady tego badania, to, jak podkreśliła dr Paulina Krasnodębska, trzeba je powtarzać zawsze w takich samych warunkach, np. pacjent musi mieć takie same natężenie głosu. Ponadto jest wykonywane w wymuszonej pozycji (język pacjenta musi być podtrzymywany), co może zaburzać obraz gardła dolnego (powstaje nadmierne napięcie – hyperfunkcja).

Podczas wykładu omówione zostały również najnowocześniejsze metody oceny krtani, które w sposób bardziej dokładny niż wideostroboskopia i nosofiberoskopia pozwalają ocenić pracę fałdów głosowych. Wymieniono tu metody stosowane w wysokospecjalistycznych jednostkach naukowych:

a) wideokimografię, czyli technikę obrazowania pracy fałdów głosowych wykorzystującą rejestrowanie ich zwarć i rozwarć w przedziale czasu, w dowolnie wybranym przekroju poprzecznym fałdów,

b) technikę szybkiego filmu w sekwencji cyfrowej, umożliwiającą obserwację każdego pojedynczego drgania fałdów głosowych dzięki rejestracji kilku tysięcy klatek na sekundę,

c) badanie elektromiograficzne krtani – metodę pozwalającą wniknąć w głąb krtani do poziomu pojedynczych włókien mięśniowych i nerwowych.

Kolejne etapy nowoczesnej diagnostyki opierają się na czterech filarach: obserwacji pacjenta, ocenie palpacyjnej, ocenie percepcyjnej i analizie akustycznej. Specjalista obserwuje, jaką postawę przyjmuje pacjent, bo – jeśli jest ona wadliwa, np. stoi przygarbiony – to z pewnością nie wydobędzie z siebie głosu o dobrej jakości. Z kolei badanie palpacyjne pozwala sprawdzić, w jakiej kondycji i napięciu są mięśnie znajdujące się na przebiegu traktu głosowego.

W ocenie percepcyjnej głosu stosuje się metody subiektywne (ocena przez specjalistę) i obiektywne (analiza akustyczna). Oceniane są parametry głosu – barwa, nastawienie głosowe, sposób tworzenia głosu, czas fonacji, natężenie głosu, wymieniała dr Krasnodębska. Jak podkreśliła, do charakterystyki głosu można używać wielu określeń: m.in. dźwięczny, matowy, ochrypły, metaliczny, zaszumiony, bezdźwięczny, jasny, ciemny (te dwa ostanie opisują głos śpiewaków).

Do innych metod oceny głosu zaliczany jest m.in. maksymalny czas fonacji – ten pomiar wykonuje się w celu określenia stanu traktu fonacyjnego, średnie położenie głosu – określa się je za pomocą częstotliwościomierza (u kobiet ta częstotliwość jest wyższa – 265 Hz, u mężczyzn niższa – 128 Hz), średni zakres głosu – to parametr oceniający dynamikę głosu i u przeciętnego człowieka obejmuje od 1,5–2 oktaw, natężenie głosu.

Dr Paulina Krasnodębska zwróciła też uwagę na to, że podczas percepcyjnej oceny głosu wykorzystuje się różne skale, np. skalę GRBAS – Japońskiego Towarzystwa Logopedów i Foniatrów (jest ona najczęściej stosowana przez specjalistów). Wyjaśniała też, że chrypka nie jest dysfonią i nie należy tych pojęć mylić. Przyczyn chrypki nie należy poszukiwać jedynie w krtani (nieprawidłowa wibracja fałdów głosowych), ale i poza nią.

We współczesnej diagnostyce zaburzeń głosu musimy pamiętać, że pacjent jest najważniejszy, podkreślała wielokrotnie dr Paulina Krasnodębska. Dostęp do nowoczesnych metod diagnostycznych nie może nam przesłonić szerokiego wachlarza przyczyn zaburzeń głosu, a one mogą być różne. Dlatego tak ważne jest uzyskanie informacji od pacjenta – jaki zawód wykonuje w kontekście wysiłku głosowego, oraz informacji dotyczących jego stanu psychicznego. I tak osoby w złej kondycji psychicznej, maskujące świadomie lub podświadomie swój stan zdrowia i symulujące zaburzenia głosu, podczas tzw. próby Lombarda zaczynają mówić dźwięcznym głosem, głosem bez chrypki, a to dlatego, że podczas tego badania nie słyszą własnego głosu, tłumaczyła dr Krasnodębska.

Podsumowując metody współczesnej diagnostyki zaburzeń głosu, dr Paulina Krasnodębska stwierdziła, że nowoczesna ocena głosu i ostateczna diagnoza powinny być oparte na ocenie funkcjonalnej krtani. Ocena czynności i dynamiki tego narządu powinna być ponadto dokonywana na podstawie kombinacji dostępnych metod diagnostycznych.

Na końcu wykładu prof. Agata Szkiełkowska stawia przed słuchaczem szereg intrygujących pytań: czy można traktować głos jako biomarker, czy można go obiektywnie zmierzyć i czy jego jakość wskazuje na obecność stanu chorobowego bądź może służyć do kontroli całego organizmu? Obecnie specjaliści skłaniają się ku temu – reasumowała – że głos może być czułym wskaźnikiem zapowiadającym pojawienie się stanu chorobowego. Różne doniesienia w literaturze naukowej na przestrzeni lat dowiodły zależność głosu od emocji (co wydaje się dość oczywiste), lecz także od szeregu schorzeń krtani oraz schorzeń innych układów, np. krążenia (choroby serca) czy nerwowego (choroby neurodegradacyjne).

Jaka jest przyszłość badań nad głosem? Prof. Agata Szkiełkowska wymieniła cztery przyszłościowe kierunki: telemedycynę (e-diagnostyka), zastosowanie profesjonalnych narzędzi do detekcji głosu, automatyczną interpretację wyników badania głosu i maksymalną obiektywizację badań. Zaznaczyła też, że obecnie poszukiwane są metody automatycznej detekcji zaburzeń głosu, co może sprawić, że w przyszłości badanie głosu nie będzie jedynie badaniem uzupełniającym, jak ma to miejsce dzisiaj, ale istotą diagnostyki zaburzeń głosu.