Wykład dr hab. Danuty Raj-Koziak, prof. IFPS, kierownika Zakładów Szumów Usznych IFPS

Szumy uszne polegają na percepcji dźwięku przy braku źródła dźwięku w otoczeniu. Przyjmuje się, że szumy są istotne klinicznie, jeśli trwają co najmniej 5 minut i pojawiają się częściej niż raz w tygodniu. Jednak specjaliści zajmujący się diagnozą i leczeniem tej dolegliwości uważają, że szumy istotne klinicznie to takie, z powodu których pacjent szuka pomocy, bo są dla niego dokuczliwe.

Szumy uszne można podzielić na dwie grupy: szumy subiektywne – słyszane tylko przez pacjenta, oraz szumy obiektywne – dźwięki, które mogą być słyszane także przez inne osoby, np. specjalistę wykonującego badanie. Szumy subiektywne występują u ok. 98 proc. pacjentów, obiektywne są niezwykle rzadkie, ma je zaledwie ok. 2 proc. osób z tą dolegliwością.

Szumy uszne subiektywne nie są konkretną jednostką chorobową tylko objawem, który może towarzyszyć wielu schorzeniom ucha, również ogólnoustrojowym. Źródła szumów usznych upatruje się w zmienionej aktywności neuronalnej w korze słuchowej, będącej wynikiem deficytu informacji akustycznej, która normalnie dociera z obwodowych części układu słuchowego do jego ośrodkowej części. Szumy uszne obiektywne mogą natomiast powstawać na skutek patologii w układzie mięśniowym albo układzie naczyniowym. W przypadku szumów usznych pochodzenia mięśniowego przyczyną mogą być tzw. mioklonie podniebienia (rytmiczne skurcze podniebienia miękkiego), mioklonie ucha środkowego (skurcze jednego z dwóch mięśni: strzemiączkowego i napinacza błony bębenkowej, opisywane przez pacjentów jako tykanie zegarka), dysfunkcję trąbki słuchowej tzw. ziejącej – powietrze przez nią przechodzące można usłyszeć w formie trzasków. Szumy pochodzenia naczyniowego mogą występować m.in. przy schorzeniach takich jak: przetrwała tętnica strzemiączkowa, kłębczak (łagodny guz rozrastający się za błoną bębenkową), nieprawidłowe połączenie tętniczo-żylne (np. w przebiegu choroby Pageta), nieprawidłowa wielkość lub wysokie położenie puszki żyły szyjnej (można wówczas u pacjenta usłyszeć szumy pulsujące albo tzw. warczenie żylne, zanikające przy naciśnięciu na żyłę szyjną), łagodne nadciśnienie śródczaszkowe (występuje z reguły u młodych kobiet z nadwagą, również zanikające przy naciśnięciu na żyłę szyjną).

Pytanie, jak to się dzieje, że słyszymy szumy, pozostaje otwarte. Obecne teorie zakładają, że w wyniku uszkodzeń w obwodowej części układu słuchowego (np. ucha wewnętrznego, nerwu słuchowego) ilość informacji o dźwięku przekazywanych do ośrodków słuchowych w mózgu zmniejsza się. W odpowiedzi zmienia się aktywność kory mózgu, co zostaje odebrane jako szumy uszne.

To, że pacjent zaczyna słyszeć szumy, nie oznacza, że one mu przeszkadzają, podkreślała prof. Danuta Raj-Koziak. Nie ma zależności między głośnością szumu a stopniem jego dokuczliwości. Zależy ona tylko od tego, w jakim stopniu zostały pobudzone układy (limbiczny i autonomiczny układ nerwowy) powiązane z reakcjami obronnymi (stresem) i emocjami. Jeżeli między korą słuchową a tymi układami wytworzą się zbyt silne połączenia funkcjonalne, to pacjent będzie narzekał, że szumy mu mocno dokuczają.

Szumów usznych doświadcza 10–15 proc. populacji, jednak około 80 proc. osób z tym problemem nie zgłasza się do specjalisty, bo szumy im nie przeszkadzają. U pozostałych 20 proc. pacjentów występują szumy o przebiegu łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim, na tyle dokuczliwe, że pacjenci zaczynają szukać pomocy. Dla 5 proc. osób szumy stanowią ogromny problem.

Pacjenci różnie lokalizują szumy. Niektórzy słyszą je w jednym uchu lub obustronnie asymetrycznie – w jednym uchu są głośniejsze albo w jednym uchu mogą być inne niż w drugim. Niektórzy pacjenci odczuwają je w całej głowie (pacjent może też słyszeć szumy i w uszach, i w głowie). Niektórzy, zwłaszcza na początku, mają wrażenie, że pochodzą one z zewnątrz. Również czas odczuwania szumów usznych bywa różny. Pacjent może je słyszeć ciągle, nieprzerwanie, ale możliwe jest też, choć bardzo rzadko, okresowe występowanie szumów. Niestety szumy okresowe, jeśli występują długo, zazwyczaj przechodzą w szumy ciągłe.

W wywiadzie z pacjentem ważne są trzy informacje: czy szumy mają charakter stały (są jednostajne), pulsujący (czy one są słyszane zgodnie z rytmem bicia serca) i czy ich głośność zależy od ruchów głowy, otwarcia ust, zaciśnięcia zębów (wtedy można podejrzewać, że szumy powstają poza układem słuchowym i są do niego przekazywane wtórnie). Pacjent opisuje, jaki rodzaj dźwięku słyszy, np. szum, pisk, dzwonienie, buczenie, muzykę, przelewanie wody. Dorośli nie mają z tym problemu. Kłopot z nazwaniem dźwięków pojawia się natomiast u małych dzieci – dziecko zakomunikuje to, co słyszy, w sposób opisowy, np. powie, że słyszy miauczenie kota, brzęczenie pszczoły.

Interdyscyplinarna diagnostyka 

Celem diagnostyki szumów usznych – jak podkreśliła prof. Danuta Raj-Koziak – jest ustalenie miejsca generacji szumów usznych oraz wybór optymalnego dla pacjenta sposobu leczenia. Nie jest to zadanie proste, dlatego wymaga interdyscyplinarnego podejścia. Oprócz otolaryngologa czy audiologa stałe miejsce w zespole opiekującym się pacjentem zajmują psycholog i fizjoterapeuta, ale na etapie diagnostyki konieczna jest też nieraz konsultacja u otochirurga czy stomatologa.

Rola psychologa jest szczególnie ważna podczas diagnostyki i leczenia pacjentów bardzo cierpiących z powodu szumów usznych. Jego zadaniem jest sprawdzenie, dlaczego pacjent nie radzi sobie z szumami. Czasami istnieje podejrzenie, że szumom towarzyszą zaburzenia lękowe czy depresja – wtedy pacjent kierowany jest do psychiatry. Włączenie leków przeciwdepresyjnych może w takich przypadkach pomóc w redukcji szumów.

Fizjoterapeuta może pomóc w terapii szumów, gdy ich występowanie i natężenie jest zależne od ruchów szyi i głowy – może to mieć związek ze zmianami w kręgosłupie szyjnym, w stawach skroniowo-żuchwowych (brak zębów, wada zgryzu, zwyrodnienia). W tych przypadkach niezbędna jest dodatkowo konsultacja stomatologiczna (ocena stawu skroniowo-żuchwowego, którego patologie mogą przyczynić się do występowania szumów usznych). W przypadku pacjenta ze zdiagnozowanym schorzeniem (np. nerwiak nerwu słuchowego) i szumami leczenie oznacza zabieg operacyjny. Pomoc neurologa będzie konieczna, gdy szumy uszne towarzyszą schorzeniom neurologicznym czy neurodegeneracyjnym.

Jakie badania?

Kolejne etapy diagnozy pacjenta to: ocena stopnia uciążliwości szumów usznych, diagnostyka szumów usznych, identyfikacja możliwych symptomów takich jak lęk i depresja, kwalifikacja do leczenia operacyjnego/farmakologicznego, ocena efektów leczenia.

Jakie badania rutynowo wykonuje się w IFPS w ramach diagnostyki szumów usznych?

Audiometria tonalna dla przewodnictwa powietrznego i kostnego informuje o tym, jak pacjent słyszy, jak funkcjonuje jego układ słuchowy i pozwala na ustalenie progu słyszenia. Rutynowo badania wykonuje się w zakresie 125–8000 Hz. Norma słuchu wynosi 20 dB.

Audiometria impedancyjna – obiektywne badanie słuchu niewymagające współpracy pacjenta przydatne do oceny pracy ucha środkowego – ruchomości błony bębenkowej, ciśnienia w uchu, drożności trąbki słuchowej.

Próg nieprzyjemnego słyszenia – podczas tego badania zostają ustalone natężenia dla trzech częstotliwości dźwięku, które pacjent odczuwa jako nieprzyjemne, czasem nawet bolesne. To badanie jest przydatne do stwierdzenia, czy szumom usznym towarzyszy nadwrażliwość, czyli obniżona tolerancja na dźwięki.

Test DP-gram (audiogram produktów zniekształceń nieliniowych otoemisji akustycznych) pozwala ocenić funkcjonowanie komórek słuchowych wewnętrznych znajdujących się w ślimaku.

Potencjały wywołane z pnia mózgu (ABR) – badanie obiektywne służące do oceny czynności bioelektrycznej powstającej w drodze słuchowej – od ślimaka ucha wewnętrznego do wyższych pięter drogi słuchowej. Badanie wykonuje  się również wtedy, gdy pacjent nie jest w stanie sam powiedzieć, jak słyszy albo może symulować niedosłuch.

Testy psychoakustyczne do oceny częstotliwości i natężenia szumów usznych. Pozwalają też na określenie progu potrzebnego do zamaskowania szumów, tzw. minimalnego poziomu maskowania (MML). Niestety wyniki tych testów, w dużym stopniu zależne od czynników zewnętrznych takich jak zmiana pogody, ciśnienia, stres, zmęczenie, nie są dobrym narzędziem do oceny efektów zastosowanego leczenia. Natomiast przydatnym testem psychoakustycznym jest ustalenie progu nieprzyjemnego słyszenia, szczególnie w sytuacjach, kiedy szumom towarzyszy nadwrażliwość słuchowa – to ona może być dominującą dolegliwością.

Poszerzenie diagnostyki

W przypadku jednostronnych szumów usznych i szumów symetrycznych złotym standardem jest wykonanie badania rezonansu głowy, zawsze z kontrastem. Badanie to pozwala na wykluczenie nerwiaka nerwu VIII, czyli guza, który rośnie na przebiegu nerwu słuchowego i może stanowić poważne zagrożenia dla zdrowia pacjenta. 

Gdy u pacjenta występują szumy uszne pulsujące, czyli zgodne z biciem serca, wykonuje się rezonans magnetyczny lub tomografię (angiografię) naczyń mózgowych. Badania te pozwalają ocenić, czy  pulsowanie nie jest związane z patologią naczyniową w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Pomocnym badaniem są także przepływy naczyniowe, czyli badanie USG, tętnic szyjnych i kręgowych.

W efekcie szczegółowej diagnostyki najczęściej okazuje się, że przyczyną szumów usznych są uszkodzenia na poziomie ucha wewnętrznego. W większości przypadków miejsce to jest generatorem szumów.

Ocena efektów leczenia

Ocena stopnia uciążliwości szumów usznych subiektywnych oraz ocena efektów leczenia opiera się o kwestionariusze. Są to specjalnie skonstruowane listy pytań adresowane do pacjenta, na podstawie których można ocenić, w jakim stopniu szumy uszne dokuczają pacjentowi. Po zastosowanej terapii pacjent wypełnia je ponownie, a specjalista ocenia, na ile leczenie pomogło i czy pacjent odczuwa poprawę. Najczęściej stosowane kwestionariusze na świecie to: Tinnitus Handicap Inventory (THI), Tinnitus Functional Index (TFI), Tinnitus and Hearing Survery (THS). Prof. Danuta Raj-Koziak podkreśliła, że w IFPS zostały stworzone dwa autorskie narzędzia do oceny uciążliwości szumów usznych – Skala Szumów Skarżyńskiego i Wizualne Skale Analogowe.

Ważne podejście pacjenta

Pacjent, który zgłasza się do audiologa albo otolaryngologa, boi się, że szumy mogą być objawem choroby zagrażającej jego życiu. Obawia się także, że już zawsze będzie odczuwał dokuczliwe szumy uszne albo że staną się one nie do zniesienia. Ponadto pacjenci, u których szumy występują równolegle z niedosłuchem, obawiają się, że będą one powodem dalszego pogarszania słuchu albo nawet głuchoty. – Aby wyeliminować te wszystkie obawy, konieczna jest diagnostyka audiologiczna – zaznaczyła prof. Danuta Raj-Koziak. Pacjentom należy też uświadomić, że przyczyn nasilania się szumów usznych jest wiele, m.in. stres, zmiana pogody (ciśnienia atmosferycznego), gorsze samopoczucie, choroby współistniejące (zaburzenia rytmu serca, ciśnienia), infekcje (np. górnych dróg oddechowych).

Prof. Danuta Raj-Koziak zwracała uwagę, że pacjenci przychodzą do gabinetu specjalisty z konkretnymi oczekiwaniami. Większość z nich liczy na „cudowną tabletkę” uwalniającą od szumów natychmiast i na zawsze. Należy jednak pamiętać, że szumy są objawem wielu chorób i leczenie farmakologiczne czy proponowane terapie nie sprawdzą się we wszystkich przypadkach. To, co pomoże jednemu pacjentowi, wcale nie musi pomóc drugiemu.