Wykład prof. Piotra H. Skarżyńskiego, specjalisty w dziedzinie otolaryngologii, otolaryngologii dziecięcej, audiologii i foniatrii, zastępcy kierownika Zakładu Teleaudiologii  Badań Przesiewowych IFPS

Pandemia koronawirusa przyczyniła się do postępu w badaniach nad zaburzeniami węchu i smaku. Na ich temat powstało ostatnio wiele prac naukowych, zaznaczył na wstępie prof. Piotr H. Skarżyński. W dalszej części wykładu wymienił on spotykane typy zaburzeń węchu i smaku oraz wyjaśnił ich przyczyny.

Zaburzenia węchu

Szacuje się, że istnieje około 200 różnych przyczyn zaburzeń węchu. Najczęstszymi są schorzenia laryngologiczne, m.in. przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZZP). Jego charakterystyczne objawy to: uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ból promieniujący do zatok czołowych, problemy z oddychaniem, obrzęk błony śluzowej. Przy przewlekłych zapaleniu zatok może nastąpić przebudowa nabłonka węchowego i opuszki węchowej. Samoistna poprawa następuje rzadko, pacjent powinien zgłosić się do otorynolaryngologa (nieleczone przewlekłe zapalenie zatok przynosowych może prowadzić do groźnych powikłań). Na naszej szerokości geograficznej często występują także zaburzenia węchu związane z alergicznym nieżytem nosa (ANN), których przyczyną mogą być alergeny w pyłkach roślin, sierści zwierząt i kurzu. Na przełomie marca i kwietnia do rozwoju tych chorób alergicznych dochodzi w kontakcie z pyłkami kwitnącej olchy, brzozy, topoli potem – pyłkami traw. Alergeny obecne w ziarnach pyłków wywołują objawy podobne jak w PZZP – obrzęk i stan zapalny błony śluzowej.

Poinfekcyjne zaburzenia węchu, jego osłabienie albo utrata, mogą być skutkiem uszkodzenia nabłonka węchowego przez wirusy, rzadziej bakterie czy grzyby, zmniejszenia liczby receptorów oraz objętości opuszki węchowej, a także centralnych zaburzeń przetwarzania bodźców węchowych. Tych ostatnich zmian szukamy po zakażeniu SARS-CoV-2. Obecnie zaburzenia węchu zgłasza około 43-48 proc. pacjentów chorujących na COVID-19. Jego utrata może być jedynym objawem choroby. Zaburzenia węchu w przebiegu COVID -19 mogą też występować pod postacią fantosmii (omamy węchowe) lub parosmii (nieprawidłowa identyfikacja zapachu). Utrata albo osłabienie węchu może utrzymywać się po ustąpieniu innych objawów tej choroby. Ciekawe, że problemy z węchem w przebiegu zakażenia koronawirusem rzadziej występują u Azjatów niż Europejczyków czy Amerykanów.

Poinfekcyjne zaburzenia węchu mają zazwyczaj nagły początek (pacjent wstaje rano z zatkanym nosem). Częściej pojawiają się u osób starszych, u których regeneracja nabłonka węchowego uszkodzonego po infekcji jest wolniejsza.
Zaburzenia węchu to, według wstępnych badań, marker wskazujący na rozwój chorób neurologicznych, najczęściej neurodegeneracyjnych Parkinsona i Alzheimera, ale też jeden z objawów towarzyszących miastenii, padaczce, udarowi mózgu. W chorobie Parkinsona zaburzenia węchu mogą występować nawet kilka lat przed pojawieniem się pierwszych zaburzeń motorycznych, co wynika ze zmniejszonej aktywności hipokampu i ciała migdałowatego.

Zaburzenia węchu w chorobach psychiatrycznych. Trudności z rozpoznawaniem oraz rozróżnianiem zapachów mogą towarzyszyć schizofrenii (wynika to z fizjologicznych i anatomicznych nieprawidłowości w obszarach nerwowych odpowiedzialnych za zmysł węchu). Również podczas depresji może wystąpić obniżony próg wyczuwalności zapachów (niższa wrażliwość węchowa koreluje z wysokim wskaźnikiem depresji). Jednym z czynników wpływających na pogorszenie węchu jest stres – wyrzut hormonów stresu spowalnia neurogenezę w hipokampie i systemie węchowym.
Wrodzone zaburzenia węchu. Występują jako odrębne zaburzenie, ale mogą też wchodzić w skład zespołu wad wrodzonych, np. Turnera, Kallmana, Klinefeltera. U małych dzieci są niezwykle trudne do zdiagnozowania – badając dziecko, które jeszcze nie mówi, specjalista nie może zapytać, czy czuje ono zapachy. Dlatego wrodzone zaburzenia węchu diagnozuje się na późniejszym etapie życia. Najczęściej wiążą się one z obniżeniem progu wrażliwości węchowej i są powiązane z chorobami neurologicznymi. Towarzyszą także chorobom endokrynnym, m.in. niedoczynności tarczycy, również cukrzycy.

Jatrogenne zaburzenia węchu. Najczęściej pojawiają się po operacjach nosa lub zatok przynosowych bądź zabiegów neurochirurgicznych, podczas których z powodu zmian nowotworowych trzeba usunąć jakiś fragment układu węchowego, często pojawiają się u chorych onkologicznych w trakcie radioterapii i chemioterapii. Upośledzenie węchu może być też następstwem uszkodzenia nabłonka węchowego, niedokrwienia błony śluzowej, zmian przepływu powietrza w jamach nosa czy zbliznowaceń w obrębie błony śluzowej nosa.

Zaburzenia węchu powoduje wiele leków, np. miejscowe środki znieczulające takie jak chlorowodorek kokainy, prokainy, tetracykliny, aminoglikozydy, penicyliny, niektóre antybiotyki stosowane długoterminowo w leczeniu dermatologicznym, leki przeciwtarczycowe.

Zaburzenia węchu po urazie, np. po złamaniu kości nosowych lub przegrody nosowej czy tępym uderzeniu w okolicę czołową lub potyliczną (uraz, spotykany nierzadko u osób uprawiających sporty walki), stłuczeniu mózgu, krwiakach wewnątrzczaszkowych. Upośledzenie węchu może być także wynikiem przerwania ciągłości nici węchowych w wyniku złamań w obrębie blaszki sitowia. Węch może być osłabiony z powodu samych urazów albo blizn po urazach, których obecność ogranicza możliwość regeneracji zniszczonego nabłonka węchowego.

Uszkodzenia węchu spowodowane substancjami toksycznymi. Mogą pojawiać się u osób narażonych na działanie substancji takich jak np: benzen, akrylany, rozpuszczalniki, formaldehyd, nikiel, kadm, chlor, kwasy, chlor, siarkowodór, rtęć, a także dym tytoniowy. Zarówno palenie czynne, jak i bierne ma szkodliwy wpływ na węch. Przyjmowanie donosowo sproszkowanej postaci substancji psychoaktywnych (narkotyków), także może prowadzić do utraty węchu.
Zaburzenia węchu związane z wiekiem. Ponad połowa osób w wieku 65-80 lat i aż trzy czwarte osób powyżej 80 lat ma problemy z węchem. Mogą one mieć różne powody, m.in.: zmiany obrzękowe, zwiększona skłonność do chorób nosa, kumulacja zanieczyszczeń, wirusów i bakterii w śluzie pola węchowego, kostnienie blaszki sitowej czaszki, zmiany powiązane z chorobami neurodegeneracyjnymi. U pacjentów w podeszłym wieku uszkodzenie węchu jest nierzadko skutkiem interakcji pomiędzy lekami, które przyjmują.

Zaburzenia węchu związane z awitaminozą. To temat często podejmowany ostatnio przez naukowców. Z dotychczasowych badań wynika, że niedobór witaminy B12 może być przyczyną zaburzeń w przewodzeniu impulsów w nerwach zaangażowanych w odbieranie węchu i smaku, a niedobór witaminy PP – przyczyną zaburzeń neurologicznych, których skutkiem jest osłabienie albo utrata tych zmysłów. Pośredni związek z węchem mają witaminy A i E. Osoby, które pracują głosem i mają wysuszoną śluzówkę gardła, mogą stosować te witaminy w formie płukanek. Taka kuracja nie tylko poprawia kondycję błon śluzowych, ale także działa na okolicę pola węchowego, więc po jej zastosowaniu węch może się poprawić.

Zaburzenia węchu z pewnością niekorzystnie wpływają na jakość życia, podkreślał prof. Piotr H. Skarżyński. Pacjenci nie czują na przykład zapachu potraw, a jedzenie nie dostarcza im doznań tak przyjemnych jak wcześniej. Przez to ich nastrój może być obniżony, podobnie apetyt. Osoby z uszkodzonym węchem jedzą więc mniej i mają mniejsze BMI. Otyłość i nadwaga raczej im nie grożą. Ale to chyba jedyny plus tej sytuacji. Niestety, minusów jest więcej – osoby nie czujące dobrze zapachów mogą zjeść coś nieświeżego. Mogą mieć również problemy z utrzymaniem prawidłowej higieny – nie czują zapachu własnego ciała.

Typy zaburzeń węchu:
• zaburzenia ilościowe: hiposmia (zmniejszona zdolność do wyczuwania zapachów), hiperosmia (zmniejszona zdolność do wyczuwania zapachów), anosmia (całkowita utrata węchu),
• zaburzenia jakościowe: pseudosmia (błędne odczuwanie zapachów), phantosmia (halucynacje zapachowe), parosmia (pacjent odczuwa różne zapachy zupełnie inaczej, niż pachną one w rzeczywistości), agnosmia (utrata zdolności rozpoznawania znajomych zapachów), kakosmia (nieprzyjemne złudzenia węchowe).
Ze względu na lokalizację zmian zaburzenia węchu dzieli się na:
• zaburzenia przewodzeniowe wynikające z zablokowania dostępu do pola węchowego dla substancji zapachowych (mamy zatkany czymś nos),
• zaburzenia zmysłowo-nerwowe powstające na skutek dysfunkcji nerwów węchowych, np. z powodu ich uszkodzenia. Do niedawna w praktyce klinicznej uważano je za nieodwracalne, jednak w pandemii okazało się, że tego typu zaburzenia spowodowane koronawirusem są odwracalne, tyle że u niektórych pacjentów regeneracja nerwów węchowych trwa 3 miesiące, u innych – 6 miesięcy albo jeszcze dłużej.
• zaburzenia centralne – najczęściej opisywane, są wynikiem zniszczenia lub utraty wzorców zapachowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego po urazach, udarach, zmianach spowodowanych nowotworami.

Zaburzenia smaku

Za odbiór wrażeń smakowych odpowiedzialne są kubki smakowe zlokalizowane na języku, a także podniebieniu, w krtani, górnej części przełyku oraz na wargach i wewnętrznej części policzków. Wrażenia smakowe są kombinacją czterech smaków: słodkiego, słonego, kwaśnego, gorzkiego oraz umami, charakterystycznego dla glutaminianu sodu. Zaburzenia smaku mają przeważnie charakter przejściowy, ale mogą być również nieodwracalne.
Zaburzenie smaku są często skutkiem operacji otolaryngologicznych lub bardzo ostrych infekcji ucha. Po takich zabiegach pacjenci odczuwają smak inaczej niż zwykle (może być np. metaliczny). Podobnie zmiany smaku albo jego upośledzenie opisują pacjenci po intubacji dotchawiczej, po radioterapii (wyższy próg dla smaku gorzkiego i słodkiego), a także ze zmianami pourazowymi w obrębie kory czołowej i śródwęchowej oraz z uszkodzeniami nerwów VII, IX oraz X. Lista chorób, którym towarzyszą takie zaburzenia, jest długa. Znajdują się na niej m.in. choroby nowotworowe, neurodegeneracyjne, choroby błony śluzowej jamy ustnej choroby otolaryngologiczne, choroba refluksowa przełyku, choroby wątroby, tarczycy, przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca.

Typy zaburzeń smaku

Zaburzenia ilościowe:
• ageuzja – brak odczuwania wszystkich smaków
• hipogeuzja – zmniejszone odczuwanie bodźców smakowych
• hipergeuzja – nadwrażliwość smakowa: nadmierne odczuwanie bodźców smakowych – szczególnie w endokrynopatiach oraz u niektórych kobiet podczas ciąży lub miesiączki

Zaburzenia jakościowe:
• parageuzja – nieprawidłowe odczuwanie smaków
• kakogeuzja – nieprzyjemne odczuwanie bodźców smakowych: na przykład nieprzyjemny metaliczny smak po uszkodzeniu struny bębenkowej
• fantogeuzja – omamy smakowe, odczuwanie smaków pomimo braku bodźca smakowego

Ze względu na lokalizację zmian zaburzenia smaku dzielą się na: nabłonkowe (zablokowany dostęp do receptorów na kubkach smakowych dla substancji smakowych), zmysłowo-nerwowe (zaburzenia w obrębie nerwów zawierających włókna smakowe) i centralne (zniszczenie lub utrata wzorców smakowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego).

Nowatorskie sposoby diagnostyki zaburzeń węchu i leczenia

W Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu, gdzie hospitalizuje się m.in. mających problemy z węchem pacjentów po CoVID-19, opracowano kilka nowoczesnych testów do oceny zaburzeń węchu oraz smaku, o czym mówili podczas spotkania, prowadzonego przez prof. Piotra H. Skarżyńskiego, dr hab. Danuta Raj –Koziak, prof. IFPS i dr Małgorzata Buksińska.   

Diagnostyka zaburzeń węchu i smaku rozpoczyna się od dokładnego wywiadu oraz dokładnego badania laryngologicznego z oceną endoskopową jam nosa, po przeprowadzeniu którego wykonuje się testy sprawdzające czułość węchu. Jednym z dokładniejszych narzędzi do badania zmysłu węchu jest zestaw testów Sniffin’Sticks (test progowy, różnicowania i identyfikacji). Test progowy wykonuje się za pomocą zestawu 16 sztyftów nasączonych substancją zapachową o zmniejszającym się stężeniu  i 32 sztyftów bez zapachowych. Pacjent wącha sztyfty trójkami  (dwa bezzapachowe i jeden pachnący) w ściśle określonej kolejności, począwszy od trójki ze sztyftem o najniższym stężeniu substancji zapachowej. Stężenie to stopniowo zwiększa się aż do momentu, w którym pacjent dwukrotnie poprawnie zidentyfikuje zapach (tzw. punkt zwrotny). Na drugim etapie tego samego badania stężenie substancji zapachowej jest z kolei zmniejszane aż do chwili popełnienia przez pacjenta podwójnego błędu (drugi punkt zwrotny). Ta procedura jest powtarzana do uzyskania siedmiu takich punktów zwrotnych.  Uzupełnieniem testu progowego jest  test dyskryminacji, składający się z  podobnych trójek sztyftów, przy czym w dwóch sztyftach z każdej trojki znajduje się ten sam zapach (dystraktor), zaś w trzecim – zapach, który powinien być przez pacjenta odróżniony. Najprostszy jest test identyfikacji. Pacjent otrzymuje do powąchania po kolei 16 sztyftów nasączonych pospolitymi zapachami i wybiera jeden z czterech przedstawionych mu propozycji odpowiedzi. Wynik całego testu  Sniffin’Sticks stanowi suma punktów uzyskanych w teście progowym, dyskryminacji i identyfikacji i pozwala postawienie diagnozy, czy też węch pacjenta jest prawidłowy,  jego czułość jest obniżona (hiposmia) czy też nastąpiła całkowita utrata węchu (anosmia). W razie potrzeby dla pogłębienia diagnostyki wykonywane są tzw. obiektywne testy węchu, nie wymagające współpracy pacjenta.

W IFPS opracowano natomiast autorskie testy przesiewowe węchu, potocznie nazywane „wachlarzowymi”. Składają się one bowiem z zestawu przypominającego talię kart o powierzchni pokrytej warstwą mikrokapsułek, z których po potarciu ulatnia się substancja zapachowa (skóra, cynamon, czekolada, dym, benzyna, banan). Zadaniem pacjenta jest rozpoznanie zapachu i wybranie jednej z pięciu podanych na odwrocie każdego kartonika odpowiedzi. Do zestawu dołączona jest instrukcja ze wskazówkami pozwalającymi na prawidłowe przeprowadzenie test oraz sprawdzenie poprawności udzielonych odpowiedzi (więcej niż jedna pomyłka skutkuje tym, że wynik testu zostaje uznany za nieprawidłowy). Test jest na tyle prosty, że może być wykonywany przez pacjenta samodzielnie. Z myślą o prowadzeniu szerzej zakrojonych badań przesiewowych, np. w szkołach, czy zakładach pracy opracowano go w kilku wersjach. Tak, aby uczniowie czy testowane osoby dorosłe , powtarzając test, nie mogli bazować na zapamiętanej wcześniej kolejności zapachów.

W Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu opracowano także przesiewowy test smaku składający się z pięciu próbek (bibułek nasączonych substancją o smaku słonym, słodkim, kwaśnym i gorzkim, jedna nie posiada smaku). Pacjent umieszcza bibułkę na języku, a następnie określa rodzaj smaku. W przypadku prawidłowego rozpoznania wszystkich czterech rodzajów smaku, wynik uznaje się za prawidłowy. Testy smaku, podobnie jak testy zapachowe, występują w kilku różnych wersjach, przydatnych podczas badań przesiewowych np. w zakładach pracy, w których pracownicy narażeni są na działanie substancji mogących powodować zaburzenia smaku.

Terapia zaburzeń węchu i smaku jest zawsze dobierana indywidualnie, zależnie od ich przyczyny, i jest często długotrwała. W przypadku najprostszej z przyczyn, którą jest   wysuszenie błony śluzowej nosa, dobre efekty przynosi jej nawilżanie. Przy czym nie chodzi tutaj tylko o stosowanie środków nawilżających do nosa, ale także dbanie o właściwą wilgotność powietrza w pomieszczeniach. Bardzo przydatne są inhalacje, także te wykonywane w domu. Obecnie na rynku dostępne są dobrej jakości inhalatory oraz preparaty zawierające w swoim składzie  kwas hialuronowy i witaminę A i E.  Nawilżenie i natłuszczenie śluzówki przynosi bardzo dobre efekty, zwłaszcza u pacjentów, którzy przewlekle stosują wysuszające śluzówkę sterydy donosowe.

Dla dobrego odczuwania zapachów śluzówka nie może być przesuszona, ale też nie może być pokryta zbyt dużą warstwą wydzieliny. Dlatego ważne jest także przepłukiwanie jam nosa i usuwanie z niego zalegającej wydzieliny. Oczyszczenie nosa i rozrzedzenie wydzieliny,  w połączeniu  z nawilżeniem i natłuszczeniem błony śluzowej, pozwala na przywrócenie właściwej funkcji nabłonka węchowego.  Czasami potrzebny jest dłuższy czas, aby odbudowały się komórki podporowe nabłonka węchowego. Te proste metody, jeśli staną się nawykiem, pozwalają na poprawienie węchu i smaku i zmniejszenie dolegliwości bez bardziej skomplikowanego leczenia farmakologicznego.

W przypadku centralnych zaburzeń węchu, będących wynikiem zniszczenia lub utraty wzorców zapachowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, np. po urazach czy udarach lub uszkodzenia receptora węchowego, stosuje się tzw. terapie węchowe.  W IFPS wykorzystuje się do tej terapii zestaw aplikatorów przypominających sztyfty do nosa o czterech różnych zapachach ( róża, cytryna, goździk, eukaliptus). Doskonalenie węchu to nie tylko wąchanie, to także myślenie o zapachu, wyobrażanie sobie go, przypominanie sytuacji, w których pacjent ten zapach odczuwał w celu przywrócenia połączeń pomiędzy różnymi ośrodkami w korze mózgowej. Przypominanie zapachów z dzieciństwa, skojarzenia związane z zapachami nie jest obojętne dla leczenia zaburzeń węchu – pozytywny nastrój korzystnie wpływa bowiem na działanie tego zmysłu,  przyczyniając się do powolnego ustępowania zaburzeń. Skuteczność terapii węchowych jest coraz wyżej oceniana i są one coraz powszechniej stosowane w praktyce klinicznej.