12. Konferencja pt.: „Chirurgiczne modelowanie głosu”

Fonochirurgia, czyli chirurgia fałdów głosowych i szkieletu chrzęstno-mięśniowego krtani, ma na celu poprawę, przywrócenie lub zachowanie prawidłowego głosu. Jest jednym z etapów propagowanego w Instytucie sposobu leczenia zaburzeń głosu, tzw. sanwich therapy (terapia kanapkowa). Metoda ta składa się z trzech etapów – przygotowania pacjenta do zabiegu (przedoperacyjna rehabilitacja głosu), samego zabiegu fonochirurgicznego i pooperacyjnej rehabilitacji głosu. Przestrzeganie tej zasady jest kluczowe, podkreślała prowadząca konferencję dr Beata Miaśkiewicz. W przypadku niektórych pacjentów już przedoperacyjna rehabilitacja głosu pomaga na tyle, że leczenie fonochirurgiczne przestaje być konieczne. Natomiast rehabilitacja po operacji poprawia efekty leczenia operacyjnego.

Termin „fonochirurgia” został stworzony w 1963 r. przez Hansa von Leden i Gottfrieda Arnolda. W latach 70. fonochirurgia opierała się na dekortykacji fałdu głosowego, czyli zdjęciu nabłonka (stripping) wraz ze zmianami patologicznymi. Niestety, po tym zabiegu głos nie zawsze brzmiał dobrze. Współczesna fonochirurgia jest oparta o mikroanatomię czynnościową fałdu głosowego z uwzględnieniem jego warstwowej budowy. Jej respektowanie jest kluczowe w zabiegach fonochirurgicznych, podkreślała dr Beata Miaśkiewicz.

Modelowanie głosu jest obecnie możliwe dzięki zastosowaniu różnych technik fonochirurgicznych. Zabiegi są wykonywane w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, nie tylko za pomocą klasycznych instrumentów chirurgicznych i narzędzi endoskopowych, lecz także z wykorzystaniem laserów (CO2, TruBlue, KTP), z czego najczęściej stosowany jest laser dwutlenkowo-węglowy służący do cięcia tkanek, ablacji (odparowywania zmian) i koagulacji. Przy wyborze metody leczenia bierzemy pod uwagę rodzaj patologii, zawód pacjenta i jego oczekiwania odnośnie ostatecznej jakości głosu, także jego stan zdrowia, mówiła dr Beata Miaśkiewicz, wymieniając stosowane obecnie techniki fonochirurgiczne:

Microflap approach (technika uniesionego mikropłata), metoda maksymalnie oszczędzająca nabłonek fałdu głosowego wprowadzona w 1986 r. w odpowiedzi na efekty uboczne wcześniej stosowanego strippingu. Obecnie jest to kluczowa technika w większości zabiegów.

Laryngoplastyka iniekcyjna, podawanie (wstrzykiwanie) materiałów allo- i autogennych do fałdów głosowych w celu modelowania kształtu szpary głośni i uzyskania możliwie najlepszego zwarcia fonacyjnego. Podczas pierwszych prób wykonania tego zabiegu używano parafiny (1911, W. Brunings) i teflonu (1962, G.E. Arnold). Obecnie stosuje się wiele materiałów o różnej trwałości (po upływie określonego czasu wstrzyknięty materiał rozkłada się i trzeba powtarzać zabieg). Preparaty w formie żeli, kolagenów różnego pochodzenia oraz kwas hialuronowy są zaliczane do tych mniej trwałych w porównaniu z materiałami takimi jak hydroxyapatyty wapniowe, powięź autogenna, tłuszcz autogenny. W IFPS od kilku lat w laryngoplastyce stosuje się jednak kwas hialuronowy i – jak się okazuje – dobre efekty głosowe utrzymują się po jego zastosowaniu dłużej niż wcześniej sądzono, w niektórych przypadkach nawet do 4–5 lat po zabiegu – mówiła dr Beata Miaśkiewicz.

Wskazaniem do laryngoplastyki jest niewydolność fonacyjna głośni w przebiegu jednostronnego porażenia fałdu głosowego, presbyfonii (głos senioralny), blizny fałdów głosowych czy rowka głośni, przy czym w tych ostatnich dwóch przypadkach jest zabiegiem uzupełniającym po zastosowaniu „microflap approach”.

Chirurgia szkieletu krtani to procedury przeprowadzane na szkielecie chrzęstnym krtani i/lub mięśniach wewnątrz-
tkankowych w celu korekcji położenia i/lub napięcia fałdów głosowych. Ich celem jest poprawa wibracji fałdów głosowych, zredukowanie szumu pojawiającego się na skutek przepływu powietrza przez głośnię, zmiana/modyfikacja wysokości głosu. Jeśli zabiegi te wykonywane są w znieczuleniu miejscowym, możliwa jest śródoperacyjna kontrola głosu i jego „dostrojenie” do oczekiwanej wysokości. Wykonywane są cztery typy zabiegów: mające na celu pomniejszenie szpary głośni, poszerzenie szpary głośni, zmniejszające napięcie fałdów głosowych i napinające fałdy głosowe.

Zabiegi modelujące (obniżające lub podwyższające) wysokość głosu wykonuje się często u osób transpłciowych. Obniżenie głosu jest prostsze, można je osiągnąć często za pomocą terapii hormonalnej, natomiast jego podwyższenie wymaga operacyjnego zwiększenia napięcia fałdów głosowych, ich skrócenia lub też laserowego zmniejszenia masy fałdów głosowych. W tym ostatnim przypadku – jak zaznaczyła dr Beata Miaśkiewicz – nie uzyskuje się tak wyraźnego podwyższenia głosu jak w przypadku dwóch pierwszych zabiegów.

Ważne jest odpowiednie zaplanowanie zabiegu – wybór właściwego okresu z uwzględnieniem pooperacyjnej rekonwalescencji lub terapii, mówiła dr Miaśkiewicz, podkreślając, że szczególne znaczenie ma to w przypadku wokalistów i śpiewaków, którzy muszą zaplanować wystarczająco długą przerwę w występach. Dla nauczycieli optymalnym terminem są wakacje.

Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu fonochirurgicznego jest obrzęk fałdów głosowych spowodowany np. nadmiernym obciążenim głosu przed operacją, refluksem, alergicznym nieżytem nosa, infekcjami górnych dróg oddechowych. W okresie przedoperacyjnym pacjent powinien unikać brania niesterydowych leków przeciwzapalnych i antykoagulantów, które zwiększają ryzyko krwawienia śródoperacyjnego.

Przedoperacyjna rehabilitacja głosu, pierwszy etap wspomnianej „sandwich therapy”, ma na celu psychologiczne przygotowanie pacjenta do zabiegu, a także edukację dotyczącą postępowania po tym zabiegu, higieny głosu i zmiany nieprawidłowych nawyków fonacyjnych czy technik wokalnych. W ramach opieki pooperacyjnej zaleca się bezwzględny spokój głosowy przez 1–3 dni i oszczędzanie głosu od 7 do 30 dni (w przypadku śpiewaków ograniczenie śpiewu nawet do trzech miesięcy), dietę i leki zapobiegające epizodom refluksu. Po 7–10 dniach od zabiegu zalecana jest kontrola stroboskopowa. Zależnie od rodzaju patologii tydzień–dwa po operacji fonochirurgicznej pacjent może rozpocząć rehabilitację głosu. Pooperacyjna terapia głosu śpiewaczego może natomiast zostać wdrożona nie wcześniej niż 2–3 tygodnie po zabiegu.

Niezwykle ważna jest właściwa kwalifikacja pacjenta do zabiegu. W niektórych schorzeniach dobre efekty może przynieść jedynie odpowiednia rehabilitacja głosu, zabiegi chirurgiczne są nieskuteczne, mówiła dr Beata Miaśkiewicz, zwracając uwagę, że często diagnozowanym w sposób niewłaściwy są tzw. guzki bambusowe fałdu głosowego. Często myli się je z innymi typami patologicznych zmian, np. polipami fałdu głosowego lub guzkami głosowymi, tymczasem wymagają one innego sposobu leczenia.

Ogólnie patologie będące przyczyną zaburzeń głosu dzieli się na organiczne wrodzone, m.in. rowek głośni, laryngomacje (wiotkość krtani), zwężenie podgłośniowe, płetwy krtaniowe, naczyniaki, oraz nabyte (m.in. zmiany przerostowe, torbiele, obrzęki Reinkego, guzy łagodne i złośliwe, polipy fałdów głosowych, zmiany naczyniowe, ziarniniaki), wymieniała dr Aleksandra Panasiewicz, zaznaczając, że najczęstszym objawem patologii krtani jest chrypka. Jeśli trwa dłużej niż dwa tygodnie i nie ustępuje mimo zalecanego leczenia, niezbędne jest przeprowadzenie bardziej szczegółowej diagnostyki. Długotrwała chrypka może bowiem świadczyć zarówno o zmianach łagodnych, jak i przedrakowych.

W diagnostyce zaburzeń głosu stosowanych jest obecnie wiele nowoczesnych badań, przy czym – jak podkreślała dr Beata Miaśkiewicz – żadne z nich nie jest nadrzędne. Badania te uzupełniają się, a dla zdiagnozowania przyczyny problemu często istnieje konieczność wykonania wielu. Za badanie podstawowe, tzw. złoty standard w diagnostyce foniatrycznej, uważana jest wideolaryngostroboskopia, mówiła dr Dorota Kapustka, która podczas konferencji omawiała kolejne metody.

Wideolaryngostroboskopia (VLS), badanie fałdów głosowych za pomocą videolaryngoskopu z kamerą. Podczas tego badania krtań jest oświetlana światłem stroboskopowym (przerywanym) o częstotliwości drgań różnej od częstości drgań fałdów głosowych, a lekarz może zaobserwować ruchy fałdów głosowych w zwolnionym tempie (w czasie konwersacji fałdy głosowe drgają nawet kilkaset razy na sekundę, tymczasem oko ludzkie jest niewrażliwe na bodźce częstsze niż 5 drgań na sekundę). Dokładna ocena funkcjonowania fałdów jest niezwykle istotna, bowiem charakter wibracji odpowiada za jakość głosu. Ponadto dzięki mikrofonowi można ocenić podstawową częstotliwość głosu, a także sprawdzić m.in. czy obydwa fałdy głosowe drgają z taką samą częstotliwością, określić amplitudę, zwarcie głosowe i wiele innych parametrów głosu.

 „Szybki film”, innowacyjna technologia z wykorzystaniem kamery, która nagrywa obraz krtani z prędkością 2–10 tys. klatek na sekundę. Uzyskany w ten sposób obraz jest doskonały, dlatego pozwala na bardziej szczegółową niż wideolaryngostroboskopia ocenę wszystkich parametrów drgań fałdów głosowych, także wtedy, jeśli fałdy te drgają nierówno. Dzięki metodzie „szybkiego filmu” możliwe jest rozpoznanie m.in. przyczyn chrypki, niewyjaśnionej w stroboskopii (80 proc. przypadków), diagnostyki zaburzeń nerwowo-mięśniowych czynności krtani, patologii nabłonkowych i podnabłonkowych fałdów głosowych i wczesnych stanów nowotworowych, a także obserwacja takich zjawisk przejściowych jak glissando (płynne przechodzenie od dźwięków niskich do wysokich i na odwrót), tremor (drżenie), diplofonia (słyszalne są jednocześnie dwie wysokości głosu), onset (początek fonacji) i offset (koniec fonacji) w procesie fonacji, a także monitorowanie czynności wibracyjnej fałdów głosowych po zastosowanym leczeniu.

„Szybki film” to badanie uzupełniające wideolaryngostroboskopię, bardzo dokładne, ale też kosztowne. Nie do zastosowania w gabinecie foniatrycznym w warunkach ambulatoryjnych (samo nagranie trwa kilka sekund, lecz odtworzenie filmu zajmuje ok. kilkunastu minut). Jest używane w dużych ośrodkach klinicznych w trudniejszych diagnostycznie przypadkach.

Wideokimografia (VKG), metoda stworzona w 1995 r. przez Sveca i Schutte, oparta na technologii szybkiego filmu. Do nagrywania filmu używana jest szybka kamera liniowa wykonująca ciąg zdjęć z prędkością 8 tys. klatek na sekundę. Podczas badania nie jest jednak nagrywana praca całej krtani, lecz jedynie wybrany przez lekarza fragment. Wykorzystanie przekroju kimograficznego do diagnostyki pracy fałów głosowych, pozwala w czytelny i jednoznaczny sposób opisać czynność wibracyjną fałdów głosowych, określając np. miejsce występowania ich niedomykalności lub nierównej pracy (są to schorzenia dotykające szczególnie grupy ludzi pracujących głosem, takich jak śpiewacy czy nauczyciele). Kimografia pozwala na dokładniejszą ocenę czynności wibracyjnej fałdów głosowych niż badanie wideolaryngostroboskopowe, natomiast jego wykonanie zajmuje mniej czasu niż badanie z użyciem szybkiego filmu. Jest więc narzędziem, które ma szansę wejść do praktyki klinicznej jako badanie uzupełniające.

Cyfrowa wideokimografia (DKG), badanie w wykorzystaniem „szybkiego filmu” (2–5 tys. klatek na sekundę). Obraz uzyskiwany jest dzięki oprogramowaniu software – po nagraniu filmu można wybrać wiele fragmentów (obszarów) do bardziej szczegółowej oceny ilościowej i jakościowej wibracji fałdów głosowych.

Strobowideokimografia (SVKG), badanie podczas którego kimogram tworzony jest nie na podstawie „szybkiego filmu”, lecz na podstawie nagrania z wideostroboskopii. Pozwala na tworzenie obrazów z różnych wybranych obszarów w obrębie głośni. Daje możliwość dokładnego wyliczenia parametrów pozwalających na ilościową ocenę nieprawidłowości pracy fałdów głosowych, m.in. wyliczyć współczynnik otwarcia i zamknięcia głośni. Zastosowanie tej metody jest ograniczone, badanie wykonuje się w dużych ośrodkach klinicznych.

Narrow Band Imaging (NBI), badanie przeznaczone do obrazowania błony śluzowej za pomocą światła przefiltrowanego w taki sposób, że uzyskujemy dwa pasma – 415 nm (światło niebieskie) i 540 nm (światło zielone). Częstotliwości te są pochłaniane przez hemoglobinę, co daje możliwość dokładnej oceny struktury naczyń włosowatych śródnabłonkowych w celu wykrycia wczesnych zmian nowotworowych. Do tej oceny używana jest klasyfikacja NI. Dzięki temu można ocenić z prawdopodobieństwem sięgającym 90 proc., jakiemu typowi zmian nowotworowych odpowiadają obserwowane podczas badania nieprawidłowości w morfologii naczyń włosowatych. Technika ta może być także stosowana do śródoperacyjnej oceny granicy pomiędzy tkanką nowotworową i zdrową. Jest to bardzo istotne, celem operacji jest bowiem całkowite wycięcie zmienionych chorobowo obszarów.

Elektromiografia krtani (EMG) jako jedyna z metod diagnostycznych pozwala na wniknięcie w strukturę mięśni krtani do poziomu podstawowej jednostki czynnościowej, z jakiej zbudowany jest mięsień – jednostki ruchowej. W skład jednostki ruchowej wchodzi pojedynczy neuron wraz ze wszystkimi włóknami mięśniowymi, które unerwia. EMG pozwala na ocenę krtani podczas czynności fonacyjnej, oddychania i połykania. A zatem dostarcza informacji zarówno o wykonawcy pracy – mięśniach, jak również zarządcy i przekaźniku procesu – tkance nerwowej.

Potencjał z badanych mięśni może być rejestrowany za pomocą elektrod igłowych i/lub powierzchniowych. Badanie EMG wykonuje się najczęściej w celu oceny mięśni wewnętrznych krtani w zaburzeniach głosu spowodowanych nieprawidłową ruchomością fałdu głosowego. Dostarcza informacji, czy dysfunkcja wynika z choroby mięśnia, jego nieprawidłowego unerwienia, czy z mechanicznego unieruchomienia fałdu głosowego. Badanie pomaga też w rokowaniu powrotu czynności mięśnia. Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu zalicza się do tego wąskiego grona placówek, w których wykonuje się elektromiografię krtani.

Wieloparametryczna analiza głosu (MDVP), badanie określające jakość głosu na podstawie wielu jego parametrów fizycznych: amplitudowych, częstotliwościowych, oceniających drgania głosu, obecność szumów w głosie itp. Do jego analizy wykorzystuje się samogłoskę „a” w przedłużonej fonacji. Badanie daje możliwość archiwizacji danych. Można zatem porównać, jak zmienia się głos np. u pacjenta przed leczeniem i po leczeniu.

Kwestionariusz VHI samooceny jakości głosu stosuje się u wszystkich pacjentów foniatrycznych, analizując trzy sfery odczucia własnego głosu – czynnościowego, emocjonalnego i fizycznego. Pacjent odnosi się do 30 podanych w kwestionariuszu stwierdzeń, co pozwala na określenie stopnia jego głosowej niepełnosprawności. Powtórzenie badania kwestionariuszowego może służyć m.in. do oceny postępów leczenia. To ważny element diagnostyki w foniatrii, bowiem subiektywna ocena głosu może nie odpowiadać uzyskanym wynikom badań. – Ponadto – podkreślała dr Beata Miaśkiewicz – dążymy do osiągnięcia takiej poprawy głosu, która odpowiada nie tylko nam – lekarzom i terapeutom, lecz przede wszystkim pacjentowi.