Wykład dr Grażyny Tacikowskiej, kierownika Zakładu Otoneurologii IFPS

Kontrola postawy ciała jest wynikiem interakcji między wieloma układami – niewydolność lub uszkodzenie jednego z nich może skutkować problemami z utrzymaniem stabilnej postawy. Należy zwrócić uwagę na komponent emocjonalny i krążeniowo-oddechowy, o którym w procesie diagnostycznym nierzadko zapominamy. Zaburzenia równowagi można precyzyjnie diagnozować.

Zdrowy człowiek wykazuje orientację w przestrzeni i w czasie, tak w spoczynku, jak i podczas ruchu. Stabilny chód i stabilizacja osi wzroku w różnych warunkach są efektem współpracy narządu przedsionkowego, narządu wzroku oraz receptorów czucia głębokiego, znajdujących się w mięśniach, stawach, ścięgnach, torebkach stawowych i skórze. Percepcja, transmisja i przetwarzanie informacji przedsionkowych, wzrokowych i czucia głębokiego musi przebiegać bez zakłóceń, przy czym szczególne znaczenie ma interakcja wzroku z narządem przedsionkowym.

Żyjemy w świecie trójwymiarowym – każdy ruch wzdłuż trzech osi rejestrują kanały półkoliste. Pobudzenie nabłonka zmysłowego w narządzie przedsionkowym poprzez ruch przekazywane jest do centralnego układu nerwowego, gdzie dochodzi do zapoczątkowania reakcji odruchowej gałki ocznej oraz reakcji posturalnej mięśni prostowników i zginaczy, głównie tułowia i kończyn dolnych – wszystko po to, aby zabezpieczyć stabilną postawę ciała i stabilne widzenie. Jeśli prędkość oka nie jest adekwatna do prędkości ruchów głowy, to ruch obrazu na siatkówce jest poślizgowy, zbyt duży – wtedy włącza się funkcja móżdżku, który dopasowuje ruch oczu do ruchu głowy (modyfikując wielkość wyładowań w neuronach ośrodkowych) w taki sposób, aby nie było żadnego błędu.  

Stabilną postawę ciała podczas stania i podczas chodzenia oraz stabilny obraz na siatkówce podczas ruchów głowy warunkują tzw. odruchy przedsionkowe, w tym odruch przedsionkowo-oczny, który polega na ruchu gałek ocznych w przeciwnym kierunku do kierunku obracania głowy lub całego ciała. Umożliwia to prawidłowe ustawienie osi optycznych oczu i widzenie dwuoczne. Na przykład: patrząc na obiekt przed sobą i skręcając głowę w lewo, odruch przedsionkowo-oczny powoduje obrót gałek ocznych w prawo (względem głowy), kompensując jej ruch, dzięki czemu wzrok nadal jest skupiony na tym samym obiekcie.

Poznanie struktur odruchów przedsionkowych doprowadziło do opracowania nowych metod diagnostycznych, które dzięki postępowi technicznemu mogły zostać szybko wdrożone do praktyki klinicznej. Procedury diagnostyczne są tworzone na podstawie doświadczeń referencyjnych ośrodków klinicznych zajmujących się diagnozowaniem zawrotów głowy, jednostek naukowych, ale też ostrych dyżurów i gabinetów medycyny ogólnej. Nowoczesne metody są uzupełniane przez tradycyjną diagnostykę (np. próby kaloryczne, testy obrotowe).

W diagnostyce zawrotów głowy nie ma żadnych biomarkerów, dlatego diagnostyka opiera się na wywiadzie i badaniu klinicznym. Od wywiadu zaczyna się także nowoczesna diagnostyka zawrotów głowy. Podczas rozmowy z pacjentem lekarz, oprócz informacji dotyczących dolegliwości, czerpie informacje nta temat otoczenia społeczno-zawodowego pacjenta i jego wydolności funkcjonalnej. W badaniu klinicznym lekarz skupia się na ocenie układu przedsionkowo-ocznego i elementów centralnego układu nerwowego, w tym przede wszystkim pnia mózgu i móżdżku. Dla lekarza ważne jest posiadanie narzędzi klinicznych pozwalających odróżnić niebezpieczne od łagodnych zawrotów i umożliwić ustalenie najbardziej prawdopodobnej ich przyczyny. Wywiad jest przeprowadzany według tzw. reguły pięciu cech: typ zawrotów głowy, czas trwania epizodu zawrotów głowy, czynniki prowokujące/modelujące zawroty głowy, objawy towarzyszące.

Na wstępie pacjent proszony jest o opisanie tego, co czuje. To zadanie nie zawsze jest łatwe, nie mamy bowiem normalnego czucia narządu przedsionkowego. Nie zdajemy sobie sprawy z tego, że on w ogóle istnieje, tak jak to się dzieje np. w przypadku wzroku, słuchu czy węchu. Podejmując próbę opisania zaburzeń, pacjenci mówią o wirowych zawrotach głowy, bujaniu, unoszeniu się, zaburzeniach orientacji przestrzennej, wrażeniu kołowatej lub ciężkiej, napompowanej głowy, drganiach obrazu, uczuciu jak przed omdleniem czy poczuciu braku równowagi podczas chodu. Lekarze natomiast są zobowiązani do używania w tym opisie nomenklatury klasyfikacji wydanej w 2015 r. przez Międzynarodowe Towarzystwo Neurootologiczne im. Roberta Barany’ego. W tej klasyfikacji ujęto cztery główne typy zawrotów głowy:

Vertigo – iluzja ruchu, zwykle wirowego; mogą być odczuwane jako złudzenie ruchu własnego ciała względem otoczenia lub ruchu samego otoczenia. Towarzyszyć im może uczucie niestabilności postawy bądź kłopoty z utrzymaniem równowagi.

Dizzieness – mniej specyficzne; uczucie falowania, zapadania, kołysania, ściągania w bok, oszołomienia, usuwanie się podłoża.

Przedsionkowo-wzrokowe – objawy wynikające z patologii przedsionka lub interakcji przedsionkowo-wzrokowej.

Posturalne – objawy związane z równowagą w pozycji pionowej.

Podczas wywiadu przeprowadzanego przez lekarza według reguły pięciu cech zwraca się uwagę na czas trwania zawrotów głowy, który jest często specyficzny dla jednostki chorobowej i w zestawieniu z ich intensywnością ma wartość diagnostyczną:

zawroty do minuty – np. konflikt naczyniono-nerwowy z nerwem VIII, zespoły tzw. trzeciego okienka,

zawroty od kilku minut do wielu godzin – np. migrena przedsionkowa (5 min – 72 godz), choroba Meniere’a (20 min – 12 godz.),

zawroty mają ostry początek i ciągną się dniami lub tygodniami – np. zapalenie neuronu przedsionka, udar pnia mózgu lub móżdżku,

zawroty przewlekłe trwające dłużej niż 3 miesiące – np. obustronne uszkodzenie przedsionka, pychogenne, choroby neurodegeneracyjne.

Na dalszym etapie diagnostyki podczas wywiadu prowadzonego według reguły pięciu cech brane są pod uwagę symptomy towarzyszące, takie jak np. niedosłuch, szum uszny, pełność w uchu (np. choroba Meniere’a), a ponadto:

podwójne widzenie, ataksja (niezborność ruchów), dyzartia (zaburzenie mowy) – napadowy ból głowy, migrena, fotofonofobia, aura, zawroty zewnętrzne/oscylopsja (drganie obrazu widzianego) nawet w spoczynku, oscylopsja w ruchu.

O przyczynach zawrotów głowy wiele mówią też okoliczności, w których one występują:

– przy zmianie pozycji (ostre wirowe zawroty głowy przy zmianie pozycji to prawie na pewno łagodne, położeniowe zawroty głowy, zaburzenia polegające na przemieszczaniu się otolitów, inaczej kamyczków błędnikowych w nieodpowiednie miejsce; proste w leczeniu),

– ciśnienie lub głośny dźwięk – zespoły ze zjawiskiem „trzeciego okienka”,

– pozycja stojąca, chodzenie, bieg – obustronne uszkodzenie przedsionka,

– określone sytuacje (tłum, otwarta przestrzeń), ulegające złagodzeniu po odwróceniu uwagi, podczas aktywności sportowej lub na ogół mniejsze w godzinach porannych – zawroty czynnościowe i psychogenne.

W diagnostyce zaburzeń równowagi ważna jest interpretacja oczopląsu. Pozwala m.in. na odróżnienie zaburzeń pochodzenia obwodowego od zaburzeń pochodzenia ośrodkowego spowodowanych np. udarem w obrębie móżdżku.

 W ocenie klinicznej bardzo ważny jest tzw. test pchnięcia głową. Lekarz obraca głowę pacjenta o bardzo mały kąt, ale z bardzo dużą szybkością i obserwuje, czy jest on w stanie utrzymać wzrok na punkcie fiksacji. Wyniki tego testu mają kluczowe znaczenie w wykrywaniu zaburzeń ośrodkowych. Warto też przeprowadzić badanie czucia wibracji kamertonem neurologicznym 128 Hz. Badanie to jest bardzo pomocne w diagnozowaniu pacjentów z zaburzeniami równowagi.

Wspomniane badania fizykalne są ważne, nawet ważniejsze niż wywiad, w warunkach ostrego dyżuru. Pozwalają bowiem na skuteczne zróżnicowanie przyczyn ostrego zespołu przedsionkowego – sam w sobie nie jest on chorobą, ale zespołem objawów neurologicznych powstałych na skutek zaburzenia czynności ośrodkowego lub obwodowego układu przedsionkowego.

W przypadku podejrzenia udaru w obrębie pnia mózgu ważny jest test wykrywający dewiację gałek ocznych, polegający na naprzemiennym zakrywaniu obu oczu.

W przypadku ostrych zawrotów głowy często wykorzystuje się także badania obrazowe. Aktualnie w Polsce w ramach diagnostyki ostrego dyżuru u pacjentów z zawrotami głowy z reguły wykonywana jest tomografia komputerowa. Jednak nie jest to badanie, które wnosi istotne informacje. W 98 proc. przypadków jest prawidłowe i nie wyklucza udaru tylnej jamy czaszki. Dzieje się tak dlatego, że znaczny odsetek ostrych zawrotów ma łagodne przyczyny, np. usznopochodne, a udar tylnej jamy czaszkowej nie występuje często. W badaniach naukowych tzw. wydajność diagnostyczna CT w diagnostyce ostrych zawrotów głowy wynosi zaledwie 2 proc. Rezonans magnetyczny podnosi tę wydajność, ale jest metodą droższą, ponadto u 12 proc. daje fałszywie ujemny wynik w udarze z „tylnego kręgu”. Dlatego badanie kliniczne ma największą wagę.

Ogólnie za pomocą opisanych reguł można wykryć 10 chorób, które rozpoznaje się u 80–90 proc. pacjentów ambulatoryjnych, którzy zgłaszają się do Zakładu Otoneurologii IFPS.

Istnieją też techniki badawcze pozwalające na ocenę miejsca, stopnia uszkodzenia i funkcjonowanie pacjenta z danym deficytem i jego proces zdrowienia. To testy instrumentalne:

wideonystagmografia (VNG) – metoda diagnostyczna polegająca na obserwacji za pomocą czułej, działającej na podczerwień kamery wideo ruchów gałek ocznych i ich następowej analizie za pomocą specjalnego programu komputerowego. Jest uznawana za złoty standard w diagnostyce zawrotów głowy, choć ocenia narząd równowagi w sposób wycinkowy;

test fotela obrotowego – system komputerowej analizy ruchów oka względem obrotów fotela. Test rzadziej stosowany, gdyż sprzęt do badań jest drogi; – niewiele oddziałów nim dysponuje;

Head Impulse Test (wideo HIT) – zautomatyzowany test „pchnięcia głową” stosowany jako uzupełnienie testu klinicznego;

test dynamicznej ostrości widzenia DVA – nowa technologia do badania ostrości widzenia w pozycji statycznej i podczas ruchów głowy przydatna do oceny kompensacji uszkodzenia narządu przedsionkowego;

przedsionkowe miogenne potencjały wywołane (szyjne i oczne) – badanie elektrofizjologiczne pomocne w ocenia narządu otolitowego.

Mimo wielu możliwości i coraz to nowszych technik stosowanych w badaniach diagnostycznych podstawowe znaczenie ma badanie kliniczne, reasumowała dr Grażyna Tacikowska. Jego odpowiednie zastosowanie mogłoby skrócić znacznie czas diagnozowania pacjenta i oszczędzić wykonywania drogich procedur diagnostycznych.

Jak być lekarzem klinicystą, pamiętając o fizjologii układu równowagi?

Wykład dr. hab. n. med. Wojciecha Kaźmierczaka, prof. UMK

Diagnostyka układu równowagi nie jest łatwa, podkreślał na wstępie prof. Wojciech Kaźmierczak, przybliżając anatomię układu równowagi.

Pacjenci, którzy skarżą się w gabinecie lekarskim na zawroty głowy, nierzadko dziwią się, że lekarz z uwagą wpatruje się w ich oczy. Tymczasem ocena ruchu gałek ocznych – jak zaznaczał prof. Wojciech Kaźmierczak – pozwala zdiagnozować patofizjologię i lokalizację anatomiczną zaburzeń przedsionkowych. Dzieje się tak dlatego, że istnieje możliwość wykonania badania odruchu przedsionkowo–okoruchowego. Zasady tego odruchu wynikające z połączeń błędnika z mięśniem okoruchowym są ściśle opisane – łatwo więc zorientować się co do istniejącej patologii oraz lokalizacji uszkodzenia.

Odruch przedsionkowo-okoruchowy służy do stabilizacji położenia gałek ocznych podczas obracania głowy. Skręt głowy np. o 15 stopni powoduje skręt gałek ocznych również o 15 stopni. Te ruchy są ze sobą mocno powiązane, a latencja, czyli odstęp między nimi wynosi ok. 10 ms. Odruch ten występuje więc niemal natychmiast, bardzo łatwo jest zatem ocenić, czy jest on u pacjenta prawidłowy. Pamiętajmy, że odruch ten jest różny w zależności od częstotliwości ruchów głowy. Przy szybkich ruchach głowy można zaobserwować zwiększenie latencji, ale nadal łatwo stwierdzić, czy jest on prawidłowy. Jest to wykorzystywane przy tzw. Head Impulse Test, czyli ruchach bocznych głowy, celem stabilitacji spojrzenia i sprawdzenia sprawności odruchu okoruchowego.

Prof. Wojciech Kaźmierczak przekazał wiele szczegółowych wskazówek dotyczących diagnozowania zawrotów głowy, a w dalszej części wykładu przedstawił wiele informacji na temat anatomii i fizjologii narządu przedsionkowego, które mogą mieć szczególne znaczenie w pracy klinicznej – są przydatne np. dla ustalenia, kiedy pacjent ma tylko jeden funkcjonujący błędnik albo właśnie stracił czynność błędnika lub też stracił drugi błędnik.

 Na zakończenie wykładu podpowiadał specjalistom – otologom i audiologom, a także neurologom zajmującym się diagnozowaniem zaburzeń równowagi, o czym powinni pamiętać podczas konsultacji.

Jako otologów interesuje nas przede wszystkim obwodowa część układu przedsionkowego, mówił prof. Kaźmierczak. Nie możemy jednak zapominać o części ośrodkowej albo – szerzej – funkcji układu równowagi jako całości. Każdy otolaryngolog czy audiolog podczas konsultacji pacjenta z zawrotami głowy powinien pamiętać o kilku schorzeniach. Pierwszym z nich jest udar, w przypadku którego mogą występować, chociaż nie często, zawroty głowy. Wskazują na to: oczopląs samoistny (z fazą wolną skierowaną w stronę uszkodzenia) oraz oczopląs kierunkowo-spojrzeniowy, opadnięcie gałki ocznej, tzw. skew deviation, po stronie uszkodzenia, i objawy neurologiczne. W przypadku podejrzenia udaru rozstrzygające jest czasem wykonanie badań obrazowych. O możliwości udaru objawiającego się m.in. zawrotami głowy należy pamiętać zwłaszcza w przypadku pacjentów powyżej 65. roku życia ze współistniejącymi chorobami naczyniowymi (czynniki ryzyka).

Kolejna choroba, o której powinien pamiętać otolog, to przemijające niedokrwienie mózgu (transient ischemic attack, TIA). Pacjenci z objawami przypominającymi udar często zgłaszają się do otolaryngologa lub audiologa na szpitalnym oddziale ratunkowym. Trzeba wówczas postawić rozpoznanie, czy mamy do czynienia z przejściowym niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego, czy też z zawrotami głowy wynikającymi z niedokrwienia części obwodowej narządu przedsionkowego. Cechą charakterystyczną przejściowego niedokrwienia w ośrodkowym układzie nerwowym jest czas trwania – do 24 godzin, przy czym najintensywniejsze objawy utrzymują się przez pierwsze 1-2 godziny. Dlatego w przypadku pacjentów z podejrzeniem TIA istotny jest czas obserwacji – w razie wątpliwości pacjenta należy pozostawić w szpitalu na dobę. Jeśli po tym okresie objawy ustąpią, oznacza to, że przyczyną złego samopoczucia było przemijające niedokrwienie mózgu. Za czynniki ryzyka tego schorzenia uważa się: wiek powyżej 55 lat, palenie, cukrzycę, nadciśnienie czy hiperlipidemię.

Prof. Wojciech Kaźmierczak instruował także specjalistów, jak odróżnić zawroty głowy pojawiające się przy zmianie pozycji ciała. Jeśli występują one przy wstawaniu z pozycji leżącej lub siedzącej, ich przyczyną są zaburzenia ortostatyczne, czyli wynikające ze zmiany ciśnienia tętniczego przy zmianie pozycji (powiązane z ośrodkowym układem nerwowym). Z kolei zawroty pojawiające się przy obracaniu się w pozycji leżącej, np. z boku na bok, to łagodne położeniowe zawroty głowy (Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV) związane z zaburzeniami w części obwodowej układu przedsionkowego.

Na zakończenie wystąpienia prof. Wojciech Kaźmierczak podkreślał, że neurolog diagnozujący zawroty głowy powinien posiadać także wiedzę na temat części obwodowej układu równowagi. Dla neurologów – mówił prof. Kaźmierczak – nie zawsze jest oczywiste, że u pacjenta z zawrotami głowy należy zbadać słuch. Na dyżurze można poprosić o pomoc otolaryngologa albo samodzielnie to zrobić, np. za pomocą prób stroikowych. W diagnostyce zawrotów głowy ważne jest odróżnienie niedosłuchu przewodzeniowego od odbiorczego – zwracał uwagę prof. Wojciech Kaźmierczak. Przy niedosłuchu przewodzeniowym zaburzenia równowagi mogą towarzyszyć takim schorzeniom jak przewlekłe zapalenie ucha środkowego, złamanie kości skroniowej, guzy naczyniowe czy choćby woskowinie. Natomiast niedosłuch odbiorczy może współwystępować z zaburzeniami równowagi w neuropatii słuchowej, stwardnieniu rozsianym czy guzach kąta mostkowo-móżdżkowego.